Biothérapies et MICI : faut-il encore “obligatoirement” arrêter en cas de grossesse ?
Je vous propose un sujet de débat clinique très actuel : la gestion des biothérapies (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) chez les patientes atteintes de MICI souhaitant une grossesse ou enceintes.
Point de départ (cas anonymisé) : patiente ~30 ans, RCH extensive en rémission clinique et endoscopique sous infliximab depuis >1 an, projet de grossesse. Son/sa généraliste lui conseille d’“arrêter dès le test positif”, par crainte d’immunodépression fœtale. Elle craint une rechute et hésite.
Arguments POUR poursuivre
- Le facteur pronostique majeur d’issues materno-fœtales défavorables est l’activité de la MICI, plus que l’exposition aux biothérapies. La rechute pendant grossesse est associée à prématurité et RCIU.
- Les anti-TNF sont globalement considérés compatibles pendant la grossesse ; un arrêt précoce augmente le risque de poussée et d’immunisation.
- Pour vedolizumab/ustekinumab, les données sont moins abondantes mais les registres/études observationnelles sont globalement rassurants.
Arguments pour adapter (plutôt que “stopper”)
- Passage transplacentaire surtout au 3e trimestre (IgG1). Stratégies discutées : dernière perf anti-TNF vers 20–24 SA si risque de rechute faible vs poursuite jusqu’à l’accouchement si maladie à haut risque.
- Conséquence pratique : si exposition in utero aux anti-TNF au 3e trimestre, certains recommandent d’éviter vaccins vivants chez le nourrisson pendant les premiers mois (selon schémas nationaux).
Mon point de débat : chez une patiente en rémission profonde, privilégiez-vous (A) poursuite sans modification, (B) espacement/dernière dose au 2e trimestre, ou (C) arrêt systématique ? Quels critères “font basculer” (antécédents de poussées, calprotectine, endoscopie récente, thérapeutique combinée) ?
Sources (EBM) :
- ECCO Guidelines 2023 (Sexuality, Fertility, Pregnancy and Lactation in IBD).
- AGA Clinical Practice Update (IBD in Pregnancy, mises à jour récentes).
- PIANO registry (données de sécurité grossesse sous biothérapies).
4 commentaires
Le point clé à rappeler est que, dans les MICI, le principal facteur de risque obstétrical est l’activité de la maladie, plus que l’exposition aux biothérapies. Une rechute de RCH pendant la grossesse (souvent après arrêt “préventif”) augmente le risque de prématurité, RCIU et complications materno-fœtales. Pour les anti‑TNF, les données sont rassurantes : pas d’augmentation significative de malformations ; le passage transplacentaire surtout au 3e trimestre justifie plutôt une discussion individualisée (forme sévère vs rémission profonde) qu’un arrêt systématique au test positif. Vedolizumab et ustekinumab : recul moindre mais signaux globalement rassurants, avec logique similaire “maintenir la rémission”. Message pédagogique : planifier la grossesse en rémission, décision partagée gastro‑obstétrique, et anticiper la vaccination du nourrisson (vaccins vivants retardés si exposition in utero tardive aux anti‑TNF).
Sujet pertinent et fréquent en pratique. En l’état des données et des recommandations (ECCO/AGA et sociétés nationales), l’arrêt « systématique » des biothérapies à la positivité du test n’est généralement pas recommandé. Le point central à rappeler est que l’activité de la MICI pendant la grossesse est un facteur de risque majeur (rechute, prématurité, RCIU), souvent plus impactant que l’exposition médicamenteuse. Les anti-TNF ont un recul important : la poursuite est habituellement privilégiée si la maladie est à risque de rechute; une adaptation au 3e trimestre peut se discuter au cas par cas (molécule, schéma, pharmacocinétique, antécédents). Vedolizumab et ustekinumab : données rassurantes mais moins abondantes, décision individualisée. À encadrer aussi : vaccinations du nouveau-né (vivants atténués si exposition tardive aux anti-TNF), coordination gastro-obstétrique, et information du/de la MG pour éviter des conseils inappropriés.
L’affirmation “arrêter obligatoirement dès le test positif” n’est pas conforme aux recommandations actuelles. Les données (ECCO/AGA et grandes cohortes type PIANO) convergent : le principal facteur de risque materno‑fœtal est l’activité de la MICI, et maintenir la rémission prime. Les anti‑TNF (dont infliximab) sont globalement considérés compatibles pendant la grossesse ; le passage transplacentaire augmente surtout au 3e trimestre, ce qui peut conduire à discuter une adaptation des doses/du timing en fin de grossesse au cas par cas (risque de rechute vs exposition fœtale). Vedolizumab et ustekinumab ont des données plus limitées mais rassurantes, sans signal majeur de tératogénicité. Point factuel important : éviter les vaccins vivants chez le nourrisson si exposition anti‑TNF au 3e trimestre (selon recommandations locales). Conclusion : arrêter systématiquement expose à une rechute et n’est pas étayé.
L’idée reçue “test positif = on arrête tout” est souvent plus dangereuse que rassurante. Dans les MICI, le vrai ennemi pendant la grossesse, c’est surtout la poussée : inflammation, corticoïdes, hospitalisations… tout ça pèse bien plus sur le bébé qu’un traitement bien contrôlé. Les anti-TNF (comme l’infliximab) ont aujourd’hui beaucoup de recul : on sait qu’ils passent progressivement le placenta surtout au 3e trimestre, mais les données globales sont plutôt rassurantes, et maintenir la rémission est généralement la priorité. Vedolizumab et ustekinumab ont moins de recul, mais la logique reste similaire : éviter la rechute. La bonne approche, c’est une décision “sur mesure” avec gastro + obstétricien : activité de la maladie, antécédents de rechute, timing, et plan pour les vaccins du nourrisson (vivants parfois à différer).
Le message clé, conforme aux recos ECCO/AGA et aux données de cohortes, est que l’activité de la MICI pendant la grossesse est le principal déterminant du pronostic materno-fœtal : une poussée expose davantage (prématurité, RCIU, césarienne, complications) que l’exposition aux biothérapies. Ainsi, l’arrêt « dès test positif » n’est pas recommandé de façon systématique. Pour les anti-TNF (ex. infliximab), le passage transplacentaire augmente surtout au 3e trimestre : certaines stratégies individualisent une dernière perfusion vers 20–24 SA si rémission profonde et faible risque de rechute, mais la poursuite jusqu’à l’accouchement se discute si maladie sévère/instable. Vedolizumab et ustekinumab semblent également rassurants, avec données en expansion. À anticiper : vaccination du nourrisson (éviter vaccins vivants si exposition anti-TNF tardive), coordination gastro-obstétrique, et maintien d’un contrôle serré de la maladie.