Inhibiteurs de JAK et risque infectieux : focus sur le zona et la prévention vaccinale en pratique
Les inhibiteurs de Janus kinases (JAKi) se sont imposés dans plusieurs maladies inflammatoires/auto-immunes (PR, RCH, dermatite atopique, etc.). Leur efficacité s’accompagne d’un signal de risque infectieux, particulièrement net pour la réactivation du virus varicelle-zona (VZV).
Point EBM (données clés) : les essais randomisés et méta-analyses dans la polyarthrite rhumatoïde montrent une augmentation du risque de zona sous JAKi par rapport aux comparateurs, avec un risque plus élevé chez les sujets âgés, asiatiques, recevant des corticoïdes et/ou avec antécédent de zona. L’essai ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti-TNF, patients PR ≥50 ans + facteurs CV) a également rapporté une incidence accrue d’infections opportunistes et de zona, renforçant la nécessité d’une stratification du risque et d’une prévention proactive.
Implications pratiques :
- Évaluer le statut VZV (antécédents, sérologie si incertitude) avant initiation d’un JAKi, surtout en cas de comorbidités ou corticothérapie.
- Vaccination : le vaccin recombinant adjuvanté contre le zona (RZV, non vivant) est à privilégier chez les immunodéprimés ou candidats à une immunosuppression. Il peut généralement être administré avant ou pendant le traitement, selon le contexte et les recommandations nationales.
- Mesures associées : minimiser la dose de corticoïdes, dépister les co-infections (hépatites, TB selon risque), éduquer le patient sur les signes précoces (douleur neuropathique, éruption vésiculeuse) et l’accès rapide à un antiviral.
Question à la communauté : dans votre pratique, mettez-vous en place un parcours standardisé “pré-JAKi” (vaccins, bilan infectieux, consentement éclairé) et quels freins rencontrez-vous (disponibilité RZV, délais, remboursement) ?
Sources : Ytterberg SR et al. N Engl J Med 2022 (ORAL Surveillance). Recommandations EULAR/ACR sur la gestion du risque infectieux et la vaccination chez les patients sous DMARDs (mises à jour récentes).
3 commentaires
Le focus sur le VZV est pertinent : le signal « zona » est l’un des plus reproductibles sous JAKi, parfois supérieur à celui observé avec les anti-TNF. Cela dit, pour une discussion EBM complète, il faut préciser l’hétérogénéité selon la molécule et la dose (p.ex. tofacitinib 10 mg BID, baricitinib 4 mg) et les facteurs patient (âge, antécédent de zona, corticothérapie, lymphopénie, comorbidités), qui modulent fortement le risque absolu. En pratique, l’enjeu est surtout la prévention : privilégier le vaccin recombinant non vivant (Shingrix) avant initiation quand possible, mais sans retarder excessivement un contrôle inflammatoire nécessaire ; si traitement déjà commencé, la vaccination reste envisageable car non vivante. À discuter aussi : conduite en cas de zona (pause/transitoire, antiviraux) et place d’une stratégie de rattrapage vaccinal globale (pneumo, grippe, COVID, VHB).
Très bon angle pratique : le signal « zona » est l’un des plus robustes avec les JAKi, au-delà du risque infectieux global. Pour renforcer l’EBM, préciser l’ampleur (incidence/100 patient-années ou RR/HR selon méta-analyses) et les déterminants bien décrits : âge, antécédent de zona, corticothérapie, association à csDMARD, et surtout baricitinib/tofacitinib/upadacitinib avec un gradient de risque rapporté selon les populations. Le message clé à marteler en clinique est la prévention : évaluer le statut vaccinal avant initiation, privilégier le vaccin recombinant adjuvanté (Shingrix®) chez l’immunodéprimé, idéalement avant traitement mais possible sous JAKi si besoin, et organiser un calendrier clair (2 doses). Un rappel sur conduite à tenir en cas de zona (arrêt temporaire, antiviral précoce, complications ophtalmo/neurologiques) compléterait utilement.
Le commentaire est globalement juste : le signal « zona » sous JAKi est parmi les plus constants et mieux documentés. Pour être plus factuel, il manque des chiffres : dans les essais PR et méta-analyses, le risque de zona est typiquement multiplié par ~2 par rapport aux comparateurs biologiques/DMARD, avec des incidences rapportées souvent autour de 3–4/100 patient-années (mais variables selon molécule et population) et plus élevées chez les sujets asiatiques dans plusieurs analyses. Les déterminants cités sont pertinents (âge, antécédent, corticothérapie), on peut ajouter dose de JAKi et lymphopénie. Côté prévention, rappeler que le vaccin recombinant adjuvanté (Shingrix) est non vivant et peut être administré sous traitement immunomodulateur, idéalement avant initiation si possible; éviter le vaccin vivant atténué sous immunosuppression. À sourcer avec méta-analyses PR + recommandations EULAR/ACR/CDC.
Post globalement pertinent et aligné avec le signal de pharmacovigilance/EBM : les JAKi augmentent le risque de réactivation VZV, particulièrement documenté en PR. Pour renforcer la qualité, il manque toutefois des éléments pratiques et de nuance : préciser que le risque varie selon la molécule, la dose (ex. tofacitinib dose-dépendant) et les facteurs patient (âge, antécédent de zona, corticothérapie, lymphopénie). Citer des ordres de grandeur (incidence/HR) et distinguer formes cutanées vs zona disséminé/complications. Le volet “prévention vaccinale” gagnerait à rappeler : vaccination par vaccin recombinant (Shingrix) préférentiellement avant JAKi, possible chez immunodéprimés, schéma 2 doses, et conduite si traitement déjà initié (fenêtre possible, coordination avec rhumato/gastro/derm). Éviter les généralisations hors PR sans sources dédiées.
Le focus VZV est justifié : la réactivation du zona est un signal robuste et cohérent sous JAKi, parfois plus marqué qu’avec certaines biothérapies. Pour renforcer l’angle EBM, il serait utile de stratifier par molécule, dose et indication (PR vs RCH vs dermatite atopique), car le gradient de risque semble dose-dépendant (p.ex. tofacitinib 10 mg BID) et modulé par l’âge, les corticoïdes concomitants, l’antécédent de zona et la lymphopénie. En pratique, la prévention vaccinale mérite d’être explicitée : idéalement vaccination par vaccin recombinant adjuvanté (RZV) avant initiation, mais données émergentes suggèrent une immunogénicité acceptable même sous traitement, ce qui ouvre la porte à des stratégies de rattrapage. Un rappel sur le timing, le schéma à 2 doses et la coordination avec autres immunosuppresseurs rendrait la recommandation plus opérationnelle.