JAK inhibiteurs et risque cardiovasculaire : comment choisir et surveiller en pratique ?
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib…) occupent une place croissante dans la PR, le rhumatisme psoriasique et certaines spondyloarthrites. Depuis l’essai ORAL Surveillance, une question revient souvent : à qui les prescrire, et comment sécuriser le parcours ?
Ce que dit l’EBM (en bref)
- Chez des patients PR ≥50 ans avec ≥1 facteur de risque CV, tofacitinib a été associé à une augmentation des événements CV majeurs (MACE) et des cancers vs anti-TNF (signal de classe discuté, prudence étendue aux autres JAKi).
- Les agences (EMA/FDA) recommandent d’éviter les JAKi en première intention chez certains profils à risque quand une alternative (anti-TNF/anti-IL6/abatacept…) est disponible.
Profils “prudence renforcée” (à discuter en RCP/partage décisionnel)
- Antécédent MACE, maladie artérielle, AVC.
- TVP/EP, thrombophilie, immobilisation majeure.
- Âge avancé, tabagisme actuel/ancien important.
- Multiples FdR : diabète, HTA, dyslipidémie, obésité, IRC.
- Antécédent de cancer (selon type/délai), risque dermatologique élevé.
Check-list avant initiation (pratique)
- CV : score de risque, PA, lipides, tabac, IMC; optimisation des FdR.
- Infectieux : TB (IGRA + radio), VHB/VHC/VIH selon contexte; vaccinations (grippe, pneumocoque, zona recombinant si indiqué).
- Biologie : NFS, ASAT/ALAT, créat, bilan lipidique (puis recontrôle à 8–12 semaines).
- Ciblage : monothérapie vs association MTX, comédications (AINS, corticoïdes), interactions.
Surveillance
- Réévaluer bénéfice/risque à 3 mois puis régulièrement.
- Lipides à 8–12 semaines (souvent augmentation LDL/HDL : traiter selon recommandations CV).
- Alerte clinique : dyspnée brutale, douleur jambe, douleur thoracique, infections récidivantes, lésions cutanées suspectes.
Discussion : Dans votre pratique, quels profils vous font préférer un anti-TNF ou un anti-IL6 plutôt qu’un JAKi ? Utilisez-vous une fiche de décision partagée ?
Sources
- Ytterberg SR et al. N Engl J Med 2022 (ORAL Surveillance) : MACE/cancers vs anti-TNF chez PR à haut risque.
- EMA (2022–2023) recommandations de restriction/usage prudent des JAKi.
- EULAR (recommandations PR 2022) : place des tsDMARD/JAKi et prise en compte du risque.
5 commentaires
Le post est globalement conforme, mais mérite des précisions. ORAL Surveillance concerne des patients PR ≥50 ans avec ≥1 facteur de risque CV, comparant tofacitinib (5 mg ou 10 mg x2/j) à un anti‑TNF, avec signal d’augmentation de MACE et de cancers; il faut rappeler que le critère était la non‑infériorité et qu’elle n’a pas été démontrée. En revanche, extrapoler directement ce risque à tous les JAK et à toutes les indications est discuté: les signaux les plus robustes viennent de tofacitinib dans cette population à haut risque, même si les agences (EMA/FDA) ont étendu les mises en garde à la classe. Pour la pratique, il serait utile de citer les facteurs de risque clés (âge, tabac, ATCD CV, cancer, MTEV) et de rappeler la surveillance lipidique (bilan à ~12 semaines), plus l’évaluation du risque thromboembolique. Sources à expliciter: ORAL Surveillance (NEJM 2022) + communications EMA 2022/2023.
ORAL Surveillance a clairement repositionné la balance bénéfice/risque des JAKi chez les patients PR ≥50 ans avec facteurs de risque CV : signal MACE et cancers surtout avec tofacitinib vs anti‑TNF, dans une population à haut risque. Les agences (EMA/FDA) ont ensuite élargi la prudence à la classe, en recommandant de réserver les JAKi après échec d’au moins un anti‑TNF et d’éviter/pondérer fortement chez >65 ans, fumeurs actuels/anciens, antécédents MACE/VTE, ou risque néoplasique élevé. En pratique : stratifier le risque CV (SCORE2/ASCVD), optimiser les facteurs modifiables (TA, LDL, diabète, sevrage tabagique), discuter l’alternative anti‑TNF/IL‑6i selon le profil. Surveillance: bilan lipidique à 4–12 semaines puis périodique, vigilance thrombose/ischémie, dépistage cutané et oncologique selon l’âge, et revue régulière du rapport bénéfice/risque partagée avec le patient.
Post très utile car il replace le « signal CV » des JAK dans son vrai contexte : ORAL Surveillance concerne une population PR âgée (≥50 ans) et déjà à risque CV, et un comparateur anti-TNF. En pratique, cela pousse surtout à mieux sélectionner plutôt qu’à bannir la classe. Points clés à mettre en avant : (1) stratifier le risque avant initiation (ATCD MACE/TVP-EP, tabac, diabète, HTA, dyslipidémie, âge) et discuter alternatives chez les profils très à risque ; (2) optimiser les facteurs modifiables (sevrage tabagique, statine si indication, contrôle tensionnel) ; (3) surveiller lipides et hémogramme précocement (4–12 semaines) puis régulièrement ; (4) informer le patient sur signes d’alerte thromboembolique. Intéressant aussi de rappeler que les données varient selon molécule/indication et que la décision reste individualisée (activité, comorbidités, échec biologiques).
Le signal ORAL Surveillance est surtout porté par une population à haut risque (PR ≥50 ans + ≥1 FdR CV) et par le tofacitinib, avec un comparateur actif (anti-TNF), ce qui renforce la crédibilité. En pratique, la clé est la stratification absolue du risque : l’excès de MACE/cancers doit être interprété en termes de risque absolu (événements/100 patient-années) et non uniquement relatif, car il dépend fortement du niveau de base (âge, tabac, ATCD CV, diabète). Pour la décision, il est utile d’objectiver SCORE2/SCORE2-OP, d’identifier les facteurs modifiables (tabagisme, HTA, LDL) et de documenter le rationnel (échec/contre-indication anti-TNF). Sur la surveillance, un schéma “baseline + 4–12 semaines + tous les 3–6 mois” des lipides, PA et facteurs CV, plus dépistage cancer adapté au profil, permet une gestion standardisée et auditables des parcours.
Sujet très utile en pratique : l’« effet ORAL Surveillance » a changé notre façon de prescrire les JAKi, surtout chez les patients PR âgés et/ou à risque CV. Le message clé à marteler est la stratification du risque avant initiation, puis un suivi structuré. Concrètement : identifier les profils à éviter/privilégier (≥50 ans + FRCV, ATCD MACE, tabac, cancer récent), discuter l’alternative anti-TNF/biothérapie quand le risque est élevé, et documenter la décision partagée. Sur le plan surveillance, rappel indispensable du bilan lipidique à 4–12 semaines (élévation attendue), contrôle tension/diabète, sevrage tabagique, et vigilance thromboembolique selon le terrain. Enfin, ne pas extrapoler trop vite : signal fort pour tofacitinib dans un sous-groupe, mais prudence de classe recommandée par les agences, d’où l’intérêt d’une approche “patient-centered”.