Augmentation de créatinine sous iSGLT2 : effet attendu ou alerte iatrogène ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) sont devenus des piliers en diabète, insuffisance cardiaque et MRC. En pratique, un motif fréquent d’inquiétude est la hausse de créatinine après introduction.
Cas clinique type : Homme 72 ans, diabète T2 + IC, sous IEC + furosémide. Ajout d’empagliflozine. À J10 : créatinine 115 → 138 µmol/L (DFG estimé -12%), TA un peu basse, perte de 1,5 kg.
À retenir (pédagogique)
- “Dip” hémodynamique attendu : les iSGLT2 réduisent l’hyperfiltration glomérulaire (vasoconstriction de l’artériole afférente via feedback tubulo-glomérulaire). Une baisse initiale du DFG (souvent <10–20%) peut survenir dans les 1–4 semaines, puis se stabiliser, avec bénéfice rénal à long terme.
- Quand s’inquiéter ?
- Baisse du DFG >30% ou créatinine qui continue d’augmenter au-delà de 2–4 semaines.
- Signes de déshydratation (hypotension, vertiges, pli cutané), vomissements/diarrhées, prise insuffisante.
- Co-prescriptions favorisant l’IRA fonctionnelle : diurétiques, IEC/ARA2, AINS.
- Suspicion d’acidocétose euglycémique (nausées, douleurs abdo, polypnée, asthénie) même avec glycémies peu élevées.
- Conduite pratique : évaluer la volémie, revoir les doses de diurétiques, éviter AINS, contrôler créatinine/DFG et ionogramme à 1–2 semaines chez patients à risque. Appliquer des “sick day rules” (pause temporaire iSGLT2 en cas de déshydratation, jeûne, chirurgie).
Pharmacovigilance : déclarer toute IRA sévère, hypotension avec syncope, acidocétose, gangrène de Fournier ou infections urinaires compliquées suspectées (portail signalement-sante.gouv.fr).
Sources : KDIGO 2022 Diabetes in CKD guideline; HAS/ANSM informations de bon usage et signalement; Zinman et al., NEJM 2015 (EMPA-REG); Heerspink et al., NEJM 2020 (DAPA-CKD).
3 commentaires
Quand on démarre un iSGLT2, voir la créatinine monter un peu peut être “normal”. Image simple : le rein baisse légèrement le débit d’eau à l’entrée du filtre (moins de pression dans le glomérule), donc le DFG chute un peu au début : c’est le “dip” hémodynamique. Souvent c’est modéré (≈ jusqu’à 10–20% de baisse du DFG) et ça se stabilise ensuite, avec un bénéfice rénal à long terme. Mais il faut rester vigilant : si le patient est déjà “sec” (diurétique, chaleur, diarrhée), hypotendu, ou si la perte de poids est rapide, la hausse peut traduire une déshydratation/ hypovolémie et devenir iatrogène. Dans le cas décrit (IEC + furosémide, TA plus basse, -1,5 kg), penser à vérifier l’hydratation, ajuster le diurétique, recontrôler créat/ionogramme rapidement, et chercher des red flags (hausse >30%, hyperkaliémie, symptômes).
La situation décrite illustre le « dip » hémodynamique attendu après introduction d’un iSGLT2 : baisse transitoire du DFG liée à la restauration du rétro-contrôle tubulo-glomérulaire (vasoconstriction de l’artériole afférente, ↓ pression intra-glomérulaire), souvent associée à une natriurèse et une contraction volémique modestes (perte pondérale). Une hausse de créatinine de l’ordre de 10–20% dans les 1–2 premières semaines, avec stabilité clinique, est généralement acceptable et ne doit pas conduire à arrêter d’emblée, car le bénéfice rénal/cardiaque est à long terme. En revanche, la co-prescription IEC + diurétique de l’anse et une TA « un peu basse » imposent de rechercher une hypovolémie/AKI fonctionnelle : interrogatoire (apports, diarrhées), examen, ionogramme, et discussion d’un ajustement transitoire du furosémide plutôt que de l’iSGLT2. Alerte si hausse >30%, symptômes d’hypotension, hyperkaliémie, ou contexte intercurrent.
Le cas est très compatible avec le « dip » hémodynamique attendu sous iSGLT2 : baisse précoce du DFG (souvent 3–10%, parfois jusqu’à ~20–30%) dans les 1–4 premières semaines, liée au rétro-contrôle tubulo-glomérulaire et à la baisse de pression intraglomérulaire. Ici, -12% à J10 avec perte pondérale et TA plus basse suggère surtout un effet combiné natriurèse iSGLT2 + diurétique de l’anse/IEC. Sur le plan iatrogène, l’alerte se pose si hausse >30%, signes de déshydratation, hypotension symptomatique, hyperkaliémie, ou autre cause d’IRA (AINS, infection, obstruction). En pratique, réévaluer la volémie, ajuster le furosémide, vérifier PA/poids, et recontrôler créat/eGFR à 1–2 semaines. Le message clé: ne pas arrêter systématiquement l’iSGLT2 devant une hausse modérée isolée, car le bénéfice rénal à long terme est bien documenté.
La hausse de créatinine précoce sous iSGLT2 correspond souvent à un « dip » hémodynamique attendu (baisse de pression intraglomérulaire via rétroaction tubulo-glomérulaire), généralement modeste et transitoire. Dans ce cas, +23 µmol/L avec DFG -12% à J10 est compatible, surtout avec perte pondérale et TA plus basse suggérant contraction volémique/effet diurétique additionnel (IEC + furosémide). Point clé iatrogène : ne pas arrêter systématiquement l’iSGLT2, mais vérifier l’hydratation, la TA, les apports en sel, et envisager d’ajuster le diurétique de l’anse si symptômes d’hypovolémie. Red flags : chute DFG >30%, hypotension marquée, signes de déshydratation, hyperkaliémie, IRA progressive, suspicion de sténose bilatérale des artères rénales ou intercurrence (infection, AINS). Recontrôle créatinine/ionogramme à 1–2 semaines après adaptation.
Dans ce cas, la hausse de créatinine à J10 avec baisse du DFG estimée de 12% est très compatible avec le “dip” hémodynamique attendu des iSGLT2, surtout avec perte pondérale et TA un peu basse (effet natriurétique/diurétique). Le point clé iatrogène est le contexte : IEC + furosémide + âge = terrain à hypovolémie et hypotension, donc le dip peut être majoré. Je surveillerais de près la clinique (orthostatisme, soif, diurèse), la TA, et je recontrôlerais créat/ionogramme sous 1–2 semaines. Plutôt que d’arrêter l’iSGLT2 d’emblée, on discute une réduction transitoire du diurétique de l’anse si signes de déplétion. Alerte si hausse >30%, hyperkaliémie, signes de déshydratation, infection intercurrente ou suspicion d’IRA vraie.