Goutte sous inhibiteurs de SGLT2 : attention aux tableaux atypiques et au piège infectieux
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine…) sont largement prescrits (diabète, IC, MRC) et modifient nos patients « rhumato » : baisse de l’uricémie, perte pondérale, déshydratation possible. Paradoxalement, on peut voir des accès de goutte atypiques, parfois confondus avec une arthrite septique.
Cas (typique en consultation/urgences) : Homme 68 ans, DT2, IRC stade 3, mise sous empagliflozine il y a 3 semaines + diurétiques. Arrive pour genou chaud très douloureux, fébricule. CRP 90. Uricémie 330 µmol/L (normale). Radiographies peu contributives.
Points pédagogiques clés
- Uricémie normale n’élimine pas la goutte : pendant la crise, l’uricémie peut être normale ; les SGLT2 abaissent en plus l’uricémie (uricosurie). Ne pas se laisser piéger.
- Toujours ponctionner si doute infectieux : fièvre/CRP élevée, comorbidités, grosse articulation = ponction + analyse du liquide (cellules, Gram/culture, cristaux). L’objectif est de trancher goutte vs infection… ou les deux.
- Risque favorisant : diurétiques, déshydratation, variation rapide d’uricémie, antécédents de goutte. Les SGLT2 semblent globalement diminuer le risque de goutte à long terme, mais les premières semaines peuvent être une zone grise clinique.
- Traitement de la crise : en IRC, prudence avec AINS/colchicine (adapter), corticoïdes per os ou intra-articulaires souvent utiles après exclusion d’infection.
- Fond : si goutte confirmée (cristaux), discuter traitement hypouricémiant selon recommandations (tophus, ≥2 crises/an, IRC, lithiases), avec objectif d’uricémie < 360 µmol/L (voire <300 si tophus).
Question pour la communauté : chez vos patients sous SGLT2, avez-vous observé des tableaux d’arthrite aiguë « discordants » (uricémie basse, CRP élevée) ? Quel est votre algorithme pratique aux urgences ?
Sources (EBM)
- EULAR recommendations for the management of gout (mise à jour 2016) ; principes diagnostiques/prise en charge.
- ACR Guideline for the Management of Gout (2020) : indications d’hypouricémiants, objectifs, stratégies.
- Données d’essais et méta-analyses sur SGLT2 : association à une baisse de l’uricémie et à une réduction du risque de goutte à l’échelle populationnelle (signal global favorable, mais diagnostic de crise reste clinique/ponction).
3 commentaires
Point clé : le SGLT2 fait baisser l’uricémie à moyen terme, mais la phase d’introduction (surtout avec diurétiques/IRC) peut favoriser une déshydratation et des variations rapides d’urate, potentiellement « goutte flares » et présentations moins stéréotypées (grosses articulations, contexte subfébrile). Le piège est double : 1) se rassurer à tort devant une uricémie normale/basse sous SGLT2, alors qu’elle peut être faussement normale pendant une poussée ; 2) attribuer trop vite à la goutte et manquer une arthrite septique, d’autant que diabète/IRC augmentent le risque infectieux. Donc conduite : ponction systématique si genou chaud fébricule (cristaux + Gram/culture), sans opposer goutte et infection (coexistence possible). Penser aussi CPPD, hémarthrose sous anticoagulants et ajuster hydratation/diurétiques.
Point très pertinent : les iSGLT2 abaissent l’uricémie au long cours (uricosurie), mais l’initiation peut s’accompagner de changements rapides (hémoconcentration, déplétion volémique sous diurétiques, fluctuations d’urates) susceptibles de déclencher une poussée chez terrain à cristaux. Clinique parfois trompeuse : genou très inflammatoire, fébricule, CRP élevée, et l’uricémie peut être normale voire basse en poussée, renforçant le piège « infectieux ». D’un point de vue recherche, il manque des données prospectives sur l’incidence des poussées précoces après introduction d’iSGLT2, l’effet des co-prescriptions (diurétiques, AINS/colchicine), et le rôle de la déshydratation. Message pratique : ponction impérative (cristaux + Gram/culture), sans retarder l’antibiothérapie si sepsis plausible, et optimisation hydratation/diurétiques. Sujets d’étude : biomarqueurs discriminants et algorithmes décisionnels aux urgences.
Message très utile : chez un patient sous iSGLT2 récemment initié, surtout associé à diurétiques et IRC, un genou chaud fébrile peut relever d’une goutte « paradoxale » malgré une uricémie parfois trompeusement basse. Le point clé est le piège diagnostique avec arthrite septique : la baisse attendue de l’uricémie ne doit pas rassurer, et la présentation peut être atypique (monoarthrite aiguë, syndrome inflammatoire modéré). En pratique, l’arthrocentèse reste incontournable : examen direct en lumière polarisée (cristaux d’urate) + numération, Gram et cultures systématiques, car goutte et infection peuvent coexister. Penser aussi aux facteurs déclenchants liés au démarrage (déplétion volémique, hémoconcentration, variations rapides d’urates). Enfin, rappeler l’importance de l’hydratation, de la réévaluation des diurétiques et d’un suivi rapproché après introduction d’un iSGLT2.
Message très utile en pratique : les iSGLT2 « améliorent » l’uricémie mais changent le terrain (déshydratation, hémoconcentration, diurétiques associés, MRC), ce qui peut favoriser des poussées et surtout des présentations moins stéréotypées. Le vrai point d’alerte est le piège diagnostique : genou chaud fébricule = ne pas conclure trop vite à une goutte « parce que l’urate est bas » ni à une infection « parce qu’il y a de la fièvre ». Dans ce contexte, la ponction articulaire reste centrale (cristaux + examen direct/culture), d’autant que goutte et sepsis peuvent coexister. Intéressant aussi de rappeler l’évolution récente (3 semaines) après introduction d’iSGLT2 et diurétiques : penser déshydratation/AKI, adapter l’hydratation et réévaluer les co-prescriptions. Sujet à diffuser aux urgentistes et internistes.
Message très pertinent : les SGLT2 abaissent l’uricémie au long cours, mais l’introduction (surtout avec diurétiques/IRC) expose à déshydratation, hémoconcentration et fluctuations rapides d’urate pouvant déclencher une poussée, parfois sur grosses articulations et avec syndrome inflammatoire modéré. Le piège, aux urgences, est de conclure trop vite à une arthrite septique… ou l’inverse. Chez ce profil (genou chaud + fébricule), la conduite pragmatique reste : ponction systématique avant ATB si possible, avec examen direct, cultures et recherche de cristaux (MSU), car goutte et infection peuvent coexister. Penser aussi à la CPPD si âge/IRC. Sur le plan iatrogénique : réévaluer diurétiques, hydratation, fonction rénale; AINS souvent limités, privilégier colchicine adaptée ou corticothérapie courte après exclusion d’infection.