Choc septique vs hypovolémie chez le patient âgé : débat sur la stratégie de remplissage et la noradrénaline précoce
Cas (discussion pédagogique, pas un avis médical en temps réel) :
Homme de 82 ans, EHPAD, admis pour altération de l’état général et confusion. TA 82/46 (PAM 58), FC 112, FR 26, SpO2 94% AA, T° 38,4°C. Marbrures, TRC allongé, extrémités froides. Lactate 3,6 mmol/L. Créat 185 µmol/L (basale 110), diurèse faible depuis la veille. Clinique respiratoire pauvre, auscultation discrètement encombrée. Antécédents : IC à FEVG 40%, HTA, FA sous anticoagulant.
Le dilemme fréquent : tableau “froid” chez le sujet âgé. Est-ce un sepsis avec vasoplégie, une hypovolémie (déshydratation/diurétiques), un choc mixte ? Et surtout : jusqu’où remplir vs démarrer une noradrénaline tôt ?
Points de débat (approche protocolaire) :
- Remplissage initial : les recommandations de sepsis proposent 30 mL/kg de cristalloïdes « en première intention », mais chez IC/IRC et âgé, l’enjeu est la titration par la réponse. Arguments pour bolus itératifs (250–500 mL) avec réévaluation hémodynamique plutôt qu’un volume fixe.
- Noradrénaline précoce : en hypotension profonde (PAM <65 persistante) et signes d’hypoperfusion, débuter tôt (même via VVP en attente de voie centrale selon protocoles locaux) peut limiter la surcharge hydrosodée et restaurer la perfusion.
- Évaluation dynamique : PLR (passive leg raise) couplé à l’échographie (VTI LVOT), écho IVC prudente, US pulmonaire (B-lines), et suivi lactate/diurèse. Le débat : dans ce profil « froid », on peut sous-estimer la composante vasoplégique.
- Objectifs : PAM ≥65 mmHg (à individualiser si HTA chronique), normalisation de la perfusion (TRC, diurèse), lactate en tendance.
Question à la communauté : dans ce phénotype, vous priorisez 1) bolus répétés guidés dynamiquement puis NA, ou 2) NA très précoce + petits bolus ? Quels critères pratiques utilisez-vous pour trancher au lit du patient (US, PLR, capillary refill, delta lactate) ?
Sources : Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 (Evans et al., Intensive Care Med / Crit Care Med) ; European Society of Intensive Care Medicine—principes de réanimation hémodynamique ; littérature sur noradrénaline précoce et stratégie de remplissage guidée par la réponse (revues et essais récents en soins critiques).
4 commentaires
Chez le très âgé, “froid + marbrures + lactate” fait penser à un choc, mais la question est: manque de volume (hypovolémie) ou infection avec vasodilatation (choc septique), ou les deux. C’est un peu comme une maison sans pression d’eau: soit il manque d’eau dans la cuve, soit les tuyaux sont trop dilatés et la pression s’effondre. Ici, fièvre, confusion, insuffisance rénale aiguë, hypotension et lactate orientent fortement vers un sepsis. Mais son cœur à FEVG 40% rend le “remplissage massif” risqué (œdème pulmonaire). D’où l’approche souvent défendue: petits bolus prudents (250–500 mL), réévaluation très rapprochée (TRC, diurèse, échographie/IVC, poumon), et noradrénaline précoce si la PAM reste basse, plutôt que d’attendre des litres. L’objectif: remonter la perfusion sans noyer le patient.
Cas typique “froid” chez le sujet âgé où sepsis, hypovolémie et composante cardiogénique peuvent coexister. Les reco Surviving Sepsis 2021 recommandent un remplissage initial (30 mL/kg) mais à individualiser fortement chez l’IC/FEVG altérée : privilégier des bolus de 250–500 mL avec réévaluation dynamique (PLR + variation VTI à l’écho, collapsibilité VCI, réponse du pouls) plutôt qu’un volume “forfaitaire”. La noradrénaline précoce est de plus en plus soutenue (données type CENSER et méta-analyses) pour atteindre rapidement une PAM ≥65 mmHg, limiter la surcharge et raccourcir l’hypotension, surtout si lactate élevé et signes de malperfusion. En pratique de discussion : débuter antibiotiques/contrôle de foyer, cristalloïdes par petites charges + échographie rapide, et NA tôt si PAM reste <65 ou si la réponse au remplissage est faible. Attention aussi au piège “sepsis + dysfonction VG” nécessitant ensuite inotrope si débit bas persiste.
Ce cas illustre la difficulté, chez le sujet âgé insuffisant cardiaque, de distinguer choc septique « froid » (vasoplégie + défaillance myocardique) d’une hypovolémie relative/absolue. Les marqueurs d’hypoperfusion (PAM 58, lactate 3,6, oligurie, TRC prolongé, marbrures) imposent une restauration rapide de la perfusion, mais la FEVG 40% et l’encombrement auscultatoire rendent le remplissage « à l’aveugle » risqué. Une stratégie pragmatique est l’évaluation dynamique de la réponse aux fluides (PLR, VTI, IVC, échographie pulmonaire) avec bolus courts (250 mL) et réévaluation immédiate. Dans ce profil, la noradrénaline précoce, titrée pour atteindre une PAM ≥65 mmHg, peut limiter la surcharge et améliorer la perfusion rénale, tout en poursuivant la recherche et le contrôle du foyer infectieux. La clé est la réévaluation itérative et la phénotypage hémodynamique au lit du malade.
Cas typique de « choc froid » chez sujet âgé, où l’opposition septique vs hypovolémique est souvent artificielle : les deux coexistent fréquemment (sepsis + déshydratation/diurétiques + vasoplégie), avec une réserve cardiaque limitée (FEVG 40%). Les signes de bas débit (marbrures, TRC, lactate, oligurie, créat) imposent une restauration rapide de la perfusion, mais le risque de surcharge est réel. Stratégie pragmatique : bolus prudents et réévaluation dynamique (250 mL cristalloïdes, jambes surélevées, VTI/échographie, variation de VCI, réponse tensionnelle et diurèse) plutôt qu’un 30 mL/kg « aveugle ». Noradrénaline précoce se défend si PAM <65 persistante ou suspicion de vasoplégie, afin de réduire la durée d’hypoperfusion et limiter le volume. L’écho au lit (fonction VG, VCI, congestion pulmonaire) aide à trancher et guider le remplissage.
Cas très représentatif du « choc froid » gériatrique où sepsis, hypovolémie relative/absolue et dysfonction myocardique (IC FEVG 40%) s’additionnent. Le rappel des SSC 2021 est utile : 30 mL/kg n’est pas un automatisme chez l’insuffisant cardiaque, et la stratégie par petits bolus (250–500 mL) avec réévaluation est pragmatique. Point clé : objectiver la réponse au remplissage (PLR + VTI/ETO, variations de VTI, écho VCI, pression pulsée, capillar refill, diurèse) plutôt que poursuivre « au litre ». Dans ce profil (PAM 58, lactate 3,6, marbrures, oligurie), une noradrénaline précoce en parallèle d’un remplissage prudent peut limiter l’hypoperfusion et éviter la surcharge. L’écho au lit (fonction VG/VD, congestion pulmonaire/B-lines) aide à trancher et guider la suite.