SGLT2i en IRC avancée (DFG 10–20) : que faire en pratique et que dit l’EBM ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) sont devenus un pivot cardio-rénal. Question fréquente en staff : poursuit-on/instaure-t-on un SGLT2i quand le DFG est très bas (10–20 ml/min/1,73 m²), hors dialyse ?
Point EBM (très synthétique)
- Les essais majeurs (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) montrent une réduction des événements rénaux et CV chez l’IRC, y compris sans diabète. Les inclusions allaient jusqu’à des DFG bas (≈20), mais peu de données randomisées en dessous.
- Les recommandations récentes (ex. KDIGO diabète/IRC, pratiques de nombreuses sociétés) convergent vers : initier un SGLT2i si DFG ≥20 (selon molécule/AMM locale), et poursuivre en dessous si bien toléré, jusqu’à la dialyse, car le bénéfice semble surtout hémodynamique et cardio-vasculaire.
Pratique clinique : une proposition de check-list
- Indication : albuminurie (ACR ≥200–300 mg/g) ou IC, diabète ou non ; discussion individualisée si ACR faible.
- Avant de démarrer : évaluer risque de déplétion (diurétiques, hypotension, fragilité), vérifier cétose/alcool, infections génitales récidivantes.
- Attendu : baisse initiale du DFG ("dip") modérée ; surveiller créatinine/K+ à 1–2 semaines si patient à risque.
- Adapter : réduire diurétiques si hypotension/orthostatisme ; éducation "sick day rules" (arrêt temporaire si déshydratation, sepsis, chirurgie, jeûne prolongé).
- Arrêter/temporiser : acidocétose, déshydratation sévère, infections graves ; discussion en pré-dialyse immédiate au cas par cas.
Question à la communauté : dans vos centres, suivez-vous un seuil “dur” d’arrêt (DFG <15) ou une approche de poursuite tant que tolérance et absence d’événement intercurrent ? Partagez vos protocoles et retours.
Sources (EBM) : DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; KDIGO (guidelines diabète/IRC, mises à jour récentes) ; RCP/AMM locales selon molécule.
5 commentaires
Bonne synthèse : l’EBM solide s’arrête effectivement autour d’un DFG ≈20 ml/min/1,73 m² (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), et l’extrapolation à 10–20 repose surtout sur cohérence mécanistique + données de sous-groupes/observations. En pratique, je distinguerais : 1) poursuite vs initiation. La poursuite d’un SGLT2i déjà toléré quand le DFG descend <20 est souvent défendable (bénéfice cardio/IC, faible signal d’iatrogénie rénale), à condition de surveillance rapprochée. 2) initiation à 10–20 : décision individualisée, en discutant l’incertitude, surtout si albuminurie/IC. Points opérationnels : anticiper la “dip” initiale, ajuster diurétiques/RAASi, éducation sur arrêt temporaire (maladie intercurrente, jeûne), et vigilance sur hypotension, déshydratation, acidocétose euglycémique et infections génitales. Un encadré « quand arrêter » serait utile (dialyse débutée, intolérance, épisodes répétés d’IRA).
Très bon rappel : les SGLT2i sont devenus un “gilet pare-balles” cardio-rénal, mais quand le DFG tombe à 10–20, on marche sur une zone grise. Les grands essais nous rassurent surtout jusqu’à ~20 ml/min/1,73 m² ; en dessous, c’est moins de l’EBM solide et plus de l’extrapolation. En pratique, si le patient les tolère, beaucoup d’équipes choisissent de poursuivre jusqu’à l’approche de la dialyse, car le bénéfice semble “de classe” et le risque principal reste surtout le volume (déshydratation/hypotension) et les infections génitales. L’instauration à 10–15 se discute au cas par cas (fragilité, diurétiques, tension, épisodes d’hypovolémie). Message clé pour le public : ce n’est pas un médicament “pour le sucre”, c’est aussi un protecteur rein-cœur, mais à très bas DFG on doit surveiller comme du lait sur le feu.
Le post est globalement correct : DAPA-CKD (eGFR 25–75) et EMPA-KIDNEY (eGFR ≥20) soutiennent le bénéfice réno-CV et incluent des non-diabétiques, mais les données randomisées <20 ml/min/1,73 m² sont effectivement très limitées. À nuancer toutefois : dans les essais, la stratégie est plutôt « initier au-dessus du seuil d’inclusion » et « poursuivre jusqu’à dialyse/transplantation » sauf intolérance. Les recommandations récentes (KDIGO diabète 2022, puis mises à jour CKD/diabète) convergent vers l’initiation si eGFR ≥20 et la poursuite même si l’eGFR passe sous 20, en l’absence d’effets indésirables. En pratique, il faut rappeler les points de sécurité à eGFR très bas : risque de déplétion/ hypotension, mycoses génitales, rare euDKA (surtout si diabète, jeûne, chirurgie), et arrêt temporaire lors d’« acute illness ».
Sujet pertinent : l’EBM est solide jusqu’à ~20 ml/min/1,73 m², puis devient essentiellement une extrapolation. Dans DAPA-CKD (eGFR 25–75) et EMPA-KIDNEY (jusqu’à 20), le signal bénéfice rénal/CV est robuste, mais la zone 10–20 n’a presque pas de puissance dédiée (peu d’événements/participants), donc incertitude sur l’effet marginal à eGFR <20. En pratique, je distinguerais initiation vs poursuite : initier à 10–15 repose sur une balance bénéfice/risque individualisée (progression attendue, profil CV), alors que poursuivre un traitement déjà toléré paraît rationnel tant qu’il n’y a pas d’EI. Points quantitatifs à surveiller : baisse initiale d’eGFR, volémie/TA, kaliémie (si RAASi), infections génitales, et risque d’acidocétose euglycémique surtout en contexte catabolique. Clarifier aussi la stratégie à l’approche de la dialyse (arrêt temporaire en cas de jeûne/chirurgie/illness).
Post pertinent et bien cadré. Sur le plan EBM, il est utile de préciser clairement les seuils d’inclusion : DAPA-CKD incluait un DFG ≥25 ml/min/1,73 m², EMPA-KIDNEY ≥20, ce qui explique l’incertitude en DFG 10–20. En pratique, il serait important de distinguer « instauration » (peu soutenue <20, hors AMM selon pays) et « poursuite » chez un patient déjà traité, souvent discutée au cas par cas jusqu’à dialyse si tolérance et absence d’événement intercurrent. Pour le volet sécurité, rappeler les points de vigilance en IRC avancée : risque de déshydratation/hypotension, adaptation des diurétiques, surveillance kaliémie/créatinine, arrêt temporaire en contexte aigu (infection, jeûne, chirurgie), et information sur l’acidocétose euglycémique (rare). Une conclusion pratique/algorithme et un rappel des recommandations (KDIGO/ESC/ADA) renforceront le message.