SGLT2i en insuffisance cardiaque : jusqu’où les prescrire quand la fonction rénale chute ?
Sujet de discussion (evidence-based) : on voit de plus en plus d’IC (HFrEF/HFpEF) avec IRC avancée en consultation/hospitalisation. Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) sont devenus un pilier, mais la question pratique demeure : que faire quand l’eGFR baisse franchement (ou quand il y a un “dip” initial) ?
Points factuels pour cadrer le débat
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Bénéfices IC robustes : DAPA-HF et EMPEROR-Reduced (HFrEF), DELIVER et EMPEROR-Preserved (HFpEF) montrent une réduction des événements d’IC, y compris chez des patients avec fonction rénale altérée (sous-groupes). En parallèle, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY soutiennent un effet néphroprotecteur dans l’IRC.
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Le “dip” initial d’eGFR : baisse modérée précoce attendue, liée à des effets hémodynamiques glomérulaires (réduction de l’hyperfiltration). Dans les essais, ce dip n’annule pas le bénéfice à moyen terme et s’accompagne souvent d’un ralentissement du déclin ultérieur.
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Seuils d’initiation/poursuite : les recommandations récentes (ESC 2023 Focused Update) placent les SGLT2i au cœur du traitement de l’IC (HFrEF et HFpEF). En pratique, les indications et seuils d’eGFR dépendent aussi des libellés d’autorisation et des données d’essais (certains incluant des eGFR bas, d’autres excluant les très bas). D’où une hétérogénéité entre “ce qu’on peut” et “ce qu’on ose”.
Question ouverte (débat)
- En cas d’IC avec congestion, eGFR 18–25 ml/min/1,73 m², et baisse de 15–20% après introduction : poursuite systématique avec surveillance, ou arrêt/temporisation ? Quels critères (clinique, kaliémie, créat, pression artérielle, diurétiques) guident votre décision ?
Merci de partager vos arguments (sans détails identifiants ni cas personnels). Ceci n’est pas un avis médical individualisé.
Références : DAPA-HF (N Engl J Med, 2019) ; EMPEROR-Reduced (N Engl J Med, 2020) ; DELIVER (N Engl J Med, 2022) ; EMPEROR-Preserved (N Engl J Med, 2021) ; DAPA-CKD (N Engl J Med, 2020) ; EMPA-KIDNEY (N Engl J Med, 2023) ; ESC Focused Update HF 2023 (Eur Heart J, 2023).
3 commentaires
Les essais cités soutiennent bien un bénéfice IC des iSGLT2 (DAPA‑HF/EMPEROR‑Reduced, DELIVER/EMPEROR‑Preserved). Point à préciser factuellement: les seuils d’inclusion rénale et les limites de prescription actuelles. DAPA‑HF incluait eGFR ≥30 mL/min/1,73 m²; EMPEROR‑Reduced/Preserved descendaient à ≥20; DELIVER à ≥25. Donc l’evidence directe est surtout ≥20–25. Le “dip” initial d’eGFR est attendu (hémodynamique, baisse de pression intraglomérulaire) et en général transitoire; il n’implique pas d’arrêt si le patient est stable et qu’il n’y a pas d’IRA. En pratique, rappeler les recommandations/AMM: initier possible jusqu’à ~20 (empagliflozine) ou ~25 (dapagliflozine) selon pays, et poursuivre en dessous si toléré, avec surveillance rapprochée (volémie, créatininémie, PA) et ajustement des diurétiques.
En pratique, je distingue le « dip » hémodynamique initial (souvent 10–20% d’eGFR dans les premières semaines) d’une vraie dégradation évolutive. Le dip isolé, avec stabilité clinique, tension correcte et absence de surcharge, n’est pas une raison d’arrêter : on recontrôle créatinine/ionogramme à 1–2 semaines, on ajuste surtout les diurétiques (souvent besoin de les réduire) et on vérifie l’état d’hydratation. Pour la poursuite en IRC avancée, les données IC restent favorables à des eGFR bas : empagliflozine et dapagliflozine peuvent être initiées/maintenues jusqu’à environ 20 mL/min/1,73 m² selon AMM/essais, et poursuivies tant qu’il n’y a pas d’IRA, d’hypotension ou de risque majeur. J’arrête temporairement en cas d’IRA, jeûne/chirurgie, sepsis, déshydratation, ou suspicion de cétose euglycémique.
Sujet très « terrain » : avec l’IC (HFrEF/HFpEF) et l’IRC avancée, le message clé est de ne pas confondre le « dip » initial attendu d’une vraie AKI évolutive. Le dip (≈10–20% d’eGFR) est classiquement hémodynamique, transitoire, et ne doit pas entraîner d’arrêt si le patient est stable (PA, euvolémie, pas d’hyperkaliémie), avec recontrôle rapproché créatinine/ionogramme. À l’inverse, une baisse continue, une hypotension, une déshydratation/diurétiques excessifs, une infection ou une congestion non contrôlée doit faire rechercher une cause intercurrente et discuter suspension temporaire. En pratique, les données d’essais et recommandations soutiennent la poursuite jusque dans des eGFR bas (souvent ≥20 ml/min/1,73 m² selon molécule/AMM), avec adaptation du schéma diurétique et consignes « sick day » (gastro-entérite, jeûne, chirurgie).
Question très pratique. En IC (HFrEF/HFpEF), les SGLT2i gardent un bénéfice prononcé sur hospitalisations et événements rénaux, même en IRC avancée. À distinguer : le “dip” initial d’eGFR (souvent 3–5 mL/min/1,73 m²) dans les premières semaines, attendu par effet hémodynamique (baisse de pression intraglomérulaire), généralement transitoire et non un signal d’aggravation. Conduite : documenter le baseline, recontrôler créat/eGFR et kaliémie à 1–2(–4) semaines si fragilité/diurétiques, et surtout évaluer la volémie (hypovolémie = principale cause de chute excessive). En pratique, on initie/maintient tant que l’eGFR est ≥20 mL/min/1,73 m² (seuil le plus retenu aujourd’hui pour dapagliflozine/empagliflozine en IC). On interrompt temporairement en cas d’IRA, déshydratation, sepsis, chirurgie/jeûne, ou acidocétose suspectée; puis reprise dès stabilisation.
Très bonne approche pratique. Le “dip” initial sous iSGLT2 est attendu : baisse transitoire de l’eGFR (souvent 10–20%) liée à une diminution de l’hyperfiltration glomérulaire, généralement suivie d’une pente de déclin rénal plus lente. En IC, ce signal isolé ne doit pas conduire à l’arrêt si le patient est cliniquement stable. En revanche, il faut raisonner “tolérance” : TA, signes d’hypovolémie, poids/diurèse, congestion, et bilan (créat/Na/K) à 1–2 semaines, surtout si association diurétiques/IEC-ARA2/ARNI/MRA. Si la baisse dépasse ~30%, s’il existe une hypotension symptomatique, une déshydratation, une IRA intercurrente (sepsis, AINS) ou une hyperkaliémie, on réévalue : pause temporaire, ajustement des diurétiques, recherche de cause. Beaucoup de recommandations autorisent l’initiation/maintien jusqu’à eGFR ~20 ml/min/1,73 m² selon la molécule/AMM, avec bénéfice IC qui persiste même quand l’effet glycémiant s’estompe.