iSGLT2 en médecine interne : place actuelle au-delà du diabète (IC, IRC) et points de vigilance
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont quitté le seul champ du diabète pour devenir des traitements « cardio-néphro » de base en médecine interne. Leur intérêt repose sur une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) et un ralentissement de la progression de l’insuffisance rénale chronique (IRC), y compris chez des patients non diabétiques.
En pratique (approche globale)
- IC : bénéfice démontré dans l’IC à fraction d’éjection réduite et préservée, avec effet rapide sur les symptômes et les réhospitalisations. À discuter tôt, en parallèle de l’optimisation des autres classes (IEC/ARA2/ARNI, bêtabloquants, ARM) selon le profil.
- IRC : protection rénale (diminution du déclin du DFG, réduction du risque d’IRT), particulièrement en présence d’albuminurie, mais aussi dans certaines IRC sans diabète. L’initiation dépend des seuils de DFG autorisés par l’AMM locale et des recommandations.
Points de vigilance (contrôle qualité / sécurité)
- « Dip » initial du DFG : une baisse modérée précoce est attendue; surveiller créatinine/DFG et kaliémie, surtout si diurétiques/IEC/ARA2.
- Risque d’acidocétose euglycémique : rare mais grave (jeûne, alcool, infection, péri-opératoire). Anticiper l’arrêt avant chirurgie/jeûne prolongé (protocoles locaux) et éduquer aux signes d’alerte.
- Infections génitales mycosiques : prévention (hygiène, dépistage facteurs de risque), traitement précoce.
- Déshydratation/hypotension : ajuster diurétiques, surtout sujet âgé, fragilité, diarrhée/vomissements.
Dimension multidisciplinaire Décision partagée avec cardiologie et néphrologie (DFG, albuminurie, stratégie diurétique), et coordination avec le médecin traitant/pharmacien pour l’éducation thérapeutique et la gestion des « sick day rules ».
Question pour la communauté : avez-vous un protocole standardisé (arrêt pré-op, « jours de maladie », adaptation des diurétiques) et comment gérez-vous le suivi biologique à J7–J14 après introduction ?
Sources
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2023 update).
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD.
- DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; EMPEROR-Preserved (NEJM 2021) ; DAPA-HF (NEJM 2019).
4 commentaires
Message très pertinent : les iSGLT2 sont désormais des piliers « cardio-néphro » au-delà du diabète. En IC, l’intérêt est robuste en HFrEF et aussi en HFpEF/HFmrEF (réduction des hospitalisations, bénéfice rapide, additif aux autres classes). En IRC, ils ralentissent la pente du DFG et réduisent le risque d’ESKD, y compris sans diabète, surtout si albuminurie présente. Points pratiques clés : vérifier DFG et kaliémie au départ, accepter un petit « dip » initial du DFG (physiologique) et réévaluer à 1–4 semaines. Vigilances : hypovolémie/HTA orthostatique (adapter diurétiques), mycoses génitales, rare acidocétose euglycémique (arrêt en jeûne/chirurgie/maladie aiguë), éviter en DT1. Utiles aussi pour l’IC liée à congestion, mais ne remplacent pas une optimisation globale (ARNI/BB/ARM, contrôle tensionnel, fer).
Synthèse pertinente : les iSGLT2 sont désormais des piliers « cardio-néphro » au-delà du diabète. En IC, il est utile de rappeler l’efficacité quelle que soit la FE (HFrEF et HFpEF) et l’intérêt d’une introduction précoce, à faible impact tensionnel. En IRC, le bénéfice est surtout la réduction du déclin du DFG et des événements rénaux, avec un effet initial attendu de baisse du DFG (hémodynamique) à ne pas confondre avec une toxicité. Points pratiques à expliciter : seuils d’initiation selon DFG/indication, ajustement des diurétiques, et mesures de “sick day rules” (arrêt transitoire en cas de déshydratation, chirurgie, jeûne). Vigilances : mycoses génitales, risque d’acidocétose euglycémique (notamment insulinodépendants), hypotension/hypovolémie, et rares infections périnéales graves. Enfin, la coordination cardio-néphro-diabo optimise la sélection des patients et le suivi.
Très bon rappel : les iSGLT2 sont désormais des piliers « cardio-néphro » en médecine interne, y compris sans diabète. Sur le plan pratique, penser à les intégrer tôt dans l’IC (HFrEF mais aussi HFpEF selon les essais récents) et dans l’IRC albuminurique, en complément des autres traitements de fond. Points clés de vigilance : vérifier le DFG et l’état d’hydratation avant initiation, anticiper une légère baisse initiale du DFG (souvent hémodynamique), surveiller la tension et le risque de déplétion volémique surtout si diurétiques. Informer sur les effets indésirables : mycoses génitales, infections urinaires (moins net), et surtout risque rare mais grave d’acidocétose euglycémique (arrêt transitoire en cas de jeûne, chirurgie, infection aiguë). Enfin, adapter les diurétiques et rappeler les règles « sick day ».
Très bon rappel : les iSGLT2 sont désormais des piliers « cardio-néphro » au-delà du diabète. En IC (HFrEF mais aussi HFpEF), ils réduisent rapidement le risque d’hospitalisation, avec un effet souvent indépendant de la glycémie. En IRC, l’intérêt est majeur en présence d’albuminurie (mais pas uniquement) : ralentissement du déclin du DFG et baisse du risque d’événements rénaux. Points pratiques à souligner : initier si DFG compatible selon l’AMM et les recommandations locales, informer sur une possible baisse initiale du DFG (hémodynamique) et surveiller créatininémie/ionogramme. Vigilance sur la déplétion volémique (adapter diurétiques), les infections génitales, et surtout le risque rare d’acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, alcool, régime cétogène : arrêt temporaire « sick day rules »).
Post très utile pour remettre les iSGLT2 au centre de l’arsenal « cardio-néphro » en médecine interne, y compris hors diabète. En IC, il faut bien souligner le spectre désormais large (HFrEF mais aussi HFmrEF/HFpEF) avec un effet surtout sur les hospitalisations, souvent précoce et additif aux autres thérapeutiques. En IRC, le message clé est le ralentissement de la décroissance du DFG et la réduction des événements rénaux, avec l’acceptation d’un « dip » initial de DFG attendu. Points de vigilance à expliciter : volume (déplétion/hypotension, adaptation des diurétiques), risque d’infections génitales, acidocétose euglycémique (situations à risque, arrêt en période de jeûne/maladie aiguë/chirurgie), et attention aux eGFR seuils selon AMM/recommandations. Un encadré “quand initier/quand suspendre” serait un vrai plus.