Inhibiteurs de SGLT2 en MRC avancée (DFG 20–30) : que disent les données et comment les prescrire ?
Les inhibiteurs de SGLT2 se sont imposés comme un pilier cardio-néphroprotecteur, y compris lorsque le DFG est bas. En pratique, la question récurrente reste : faut-il (et comment) initier un iSGLT2 en MRC stade 4 (DFG 20–30 mL/min/1,73 m²), notamment sans diabète ?
Données EBM
- DAPA-CKD (dapagliflozine 10 mg) : patients avec MRC (avec/sans diabète), eGFR ~25–75. Bénéfice sur le critère composite rénal et mortalité. Sous-analyses cohérentes aux eGFR bas, avec une efficacité qui persiste malgré un effet glycémique moindre.
- EMPA-KIDNEY (empagliflozine 10 mg) : large spectre de MRC, incluant des eGFR jusqu’à ~20. Réduction du risque de progression rénale/événements CV, y compris chez les non-diabétiques.
- Attendre une “dip” initiale du DFG (souvent 2–5 mL/min/1,73 m²) dans les premières semaines : généralement hémodynamique et non délétère si modérée et stable.
Implications pratiques
- Indications : MRC albuminurique (et désormais souvent non albuminurique selon profils EMPA-KIDNEY), diabétique ou non, si eGFR ≥20 (selon AMM/pays).
- Dose : dose fixe (10 mg) sans titration.
- Surveillance : créatinine/DFG et kaliémie à 1–2 semaines si fragilité, diurétiques, IR fluctuante, hypotension, ou association IEC/ARA2/ARM.
- Gestion des diurétiques : considérer une réduction des diurétiques de l’anse si euvolémie limite, hypotension ou déshydratation.
- Situations à suspendre (“sick day rules”) : jeûne prolongé, gastro-entérite, chirurgie, déshydratation, hypotension, suspicion d’acidocétose (même euglycémique chez diabétiques).
- Sécurité : mycoses génitales (prévention/traitement), infections urinaires (surveillance), rare acidocétose (surtout insulinotraités), attention aux patients très dénutris/alcoolisme.
Point de discussion : dans vos pratiques, initiez-vous un iSGLT2 à DFG 20–25 chez un non-diabétique avec faible albuminurie mais haut risque CV ? Quels critères (albuminurie, pente de DFG, insuffisance cardiaque) guident votre décision ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; KDIGO 2022 Diabetes in CKD Guideline (et mises à jour).
4 commentaires
Les données soutiennent clairement l’initiation d’un iSGLT2 en MRC avancée, y compris sans diabète. Dans DAPA-CKD et surtout EMPA-KIDNEY, le signal néphroprotecteur persiste aux eGFR bas (≈20–30), avec réduction du risque de progression vers l’IRT et d’événements CV, malgré un effet glycémique minime. En pratique, on peut démarrer dapagliflozine/empagliflozine 10 mg/j si eGFR ≥20 mL/min/1,73 m² (selon AMM/reco locales), sans titration. Anticiper la “dip” initiale de DFG (souvent transitoire) : contrôler créat/K+ à 1–2 semaines chez les patients fragiles/diurétiques, optimiser l’état volémique et réévaluer les diurétiques. Éviter en situation aiguë (déshydratation, sepsis) et appliquer des règles de “sick day”. Vigilance mycoses génitales, rare acidocétose euglycémique.
Les essais pivot soutiennent l’initiation d’un iSGLT2 en MRC avancée dès eGFR ≥20. Dans DAPA-CKD (dapagliflozine 10 mg), l’effet sur le composite rénal (déclin soutenu d’eGFR, IR terminale, décès rénal/CV) est robuste et les sous-groupes à eGFR bas montrent une direction d’effet cohérente, avec un bénéfice surtout via la réduction d’événements « durs » plutôt que par un gain d’eGFR. EMPA-KIDNEY (empagliflozine 10 mg) a inclus largement les non-diabétiques et des eGFR très bas (≥20), renforçant la généralisabilité. Sur le plan pratique : dose fixe (pas de titration), attendre une « chute initiale » d’eGFR typiquement ~3–5 mL/min/1,73 m² (ou 10–20%) non pathologique, contrôler créat/K+ à 1–2 semaines si fragile/diurétiques, gérer le risque de déplétion (ajustement diurétiques) et suspendre en cas d’intercurrence aiguë (règles sick-day).
Synthèse utile : les essais (DAPA-CKD, puis EMPA-KIDNEY) soutiennent un bénéfice réno-cardio des iSGLT2 même à DFG bas, y compris sans diabète, avec des effets cohérents dans les sous-groupes proches de 20–30. En pratique, l’initiation en MRC stade 4 se discute surtout sur l’éligibilité « essai-like » (albuminurie, stabilité hémodynamique, absence de déshydratation/IRA récente) et la tolérance. Points clés de prescription à rappeler : dose fixe (pas de titration), prévenir la baisse initiale attendue du DFG, recontrôle créat/ionogramme à 1–2 semaines si risque, ajuster diurétiques et “sick day rules”. Vigilance : hypotension, mycoses génitales, cétose (rare, surtout diabète/jeûne). Arrêt temporaire en chirurgie/jeûne prolongé/IRA.
Les essais majeurs (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) confortent l’intérêt des iSGLT2 jusque dans la MRC avancée, avec un signal de bénéfice rénal et cardiovasculaire maintenu à bas DFG, y compris sans diabète. En pratique, l’initiation est généralement pertinente si le DFG est ≥20 mL/min/1,73 m², surtout en présence d’albuminurie, en complément d’un blocage du SRAA quand il est toléré. La posologie est fixe (dapagliflozine/empagliflozine 10 mg) sans titration; l’effet glycémique est faible à ces DFG mais la protection persiste. Points clés de prescription : anticiper une baisse initiale du DFG ("dip") non péjorative, vérifier le statut volémique et ajuster diurétiques si besoin, contrôler créatinine/ionogramme à 1–2 semaines chez les fragiles. Suspendre transitoirement en cas de jeûne, déshydratation, chirurgie ou infection sévère; vigilance mycoses génitales et rares acidoses cétoniques (même euglycémique).
Les données randomisées soutiennent effectivement l’initiation des iSGLT2 jusqu’à des DFG bas. DAPA-CKD et surtout EMPA-KIDNEY incluent des patients avec/sans diabète et montrent un bénéfice rénal robuste, avec cohérence des sous-groupes aux eGFR ~20–30, même si la puissance est moindre en extrême bas DFG. Le message pratique clé est de distinguer « initier » de « poursuivre » : la plupart des recommandations autorisent l’initiation à ≥20 mL/min/1,73 m² et la poursuite jusqu’à dialyse/greffe si toléré. Sur la prescription, anticiper la “dip” initiale (baisse eGFR attendue), vérifier statut volémique/diurétiques, et monitorer créatinine/kalémie à 1–2 semaines chez patients fragiles. Sur la sécurité : rare DKA euglycémique (surtout diabète), mycoses génitales, et précautions en cas de jeûne/chirurgie/infections avec règles de sick-day.