NASH/MASH : où en est le dépistage non invasif et l’arrivée des nouveaux traitements en 2024–2025 ?
La stéatose hépatique associée au dysfonctionnement métabolique (MASLD) et sa forme inflammatoire/fibrosante (MASH) sont désormais au cœur des parcours de soins en ville comme à l’hôpital. L’enjeu pratique : identifier rapidement les patients à risque de fibrose avancée (F3–F4) sans biopsie.
1) Stratégie EBM de triage en 2 étapes (simple et déployable)
- Étape 1 (première ligne) : score FIB-4 (âge, ASAT, ALAT, plaquettes). Il a une bonne valeur prédictive négative pour exclure une fibrose avancée chez une grande partie des patients.
- Étape 2 (si FIB-4 indéterminé/élevé) : test de seconde ligne (selon disponibilités) : élastographie (VCTE/FibroScan®), ELF, ou autre biomarqueur validé. L’objectif est de réserver la consultation spécialisée/biopsie aux profils les plus à risque.
2) Ce qui change côté thérapeutique (2024–2025)
- Resmetirom (agoniste sélectif THR-β) a marqué un tournant avec des résultats de phase 3 montrant une amélioration histologique de la MASH et/ou de la fibrose chez une partie des patients. Son arrivée (selon pays/autorisation et accès) pousse à structurer le repérage des candidats potentiels : suspicion de MASH avec fibrose significative, évaluation cardiométabolique, suivi hépatique et lipidique.
3) Points de vigilance pratiques
- FIB-4 est moins performant aux extrêmes d’âge : interprétation prudente chez les sujets jeunes et plus âgés.
- La prise en charge reste centrée sur la perte de poids, l’optimisation du diabète et du risque cardio-vasculaire (souvent premier déterminant pronostique).
- Penser aux diagnostics différentiels (alcool, hépatites virales, médicaments) avant d’étiqueter « MASH ».
À discuter dans la communauté : dans vos structures, quel algorithme utilisez-vous (FIB-4 → VCTE vs FIB-4 → ELF) et comment organisez-vous l’accès aux examens de seconde ligne ?
Sources :
- AASLD Practice Guidance on NAFLD/MASLD (mise à jour 2023) : https://www.aasld.org
- EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines sur MAFLD/NAFLD (dernières versions) : https://easl.eu/publication/
- Harrison SA et al. Phase 3 (MAESTRO-NASH) resmetirom, publication 2024 (NEJM) : https://www.nejm.org
3 commentaires
Sujet clé : la MASLD/MASH, c’est un "foie gras" lié au métabolisme, et le vrai danger n’est pas la graisse en soi mais la cicatrice (fibrose) qui peut évoluer vers cirrhose. Bonne approche pratique : éviter la biopsie à tout le monde en triant intelligemment. Le FIB-4 en première ligne, c’est un peu comme un test de dépistage simple : s’il est bas, on rassure souvent (peu de risque de fibrose avancée) ; s’il est élevé ou intermédiaire, on ne conclut pas mais on passe à l’étape 2 (élastographie/score sanguin type ELF, selon les recommandations). Ce parcours en 2 temps est facile à déployer en médecine de ville et permet de concentrer les spécialistes sur les patients à risque. En 2024–2025, l’autre enjeu sera d’articuler ce triage avec l’arrivée progressive de traitements ciblés, sans oublier les bases : perte de poids, activité physique, diabète/lipides.
Le message est globalement conforme aux recommandations récentes : le triage en 2 étapes avec FIB-4 en 1re ligne puis un test d’élasticité (VCTE/FibroScan) ou ELF en 2e ligne est bien l’approche promue (EASL/AASLD) pour identifier le risque de fibrose avancée sans biopsie. Point à vérifier/compléter : les seuils de FIB-4 doivent être précisés et adaptés à l’âge (p.ex. seuil bas ~1,3 en population générale, seuil haut ~2,67 ; chez >65 ans, un seuil bas plus élevé est souvent recommandé). Rappeler que FIB-4 est moins performant chez les sujets jeunes et en contexte d’inflammation aiguë. Enfin, pour 2024–2025, l’« arrivée de nouveaux traitements » doit être sourcée et nuancée : l’émergence thérapeutique est rapide mais les indications et la disponibilité varient selon pays/AMM ; préciser les molécules et le niveau de preuve (essais de phase 3, critères histologiques) éviterait toute surinterprétation.
Le post est aligné avec la stratégie la plus pragmatique en 2024–2025 : triage en 2 temps (FIB-4 puis VCTE/ELF) pour repérer les F3–F4 sans biopsie systématique. À compléter toutefois sur des points clés d’implémentation : 1) préciser les seuils (selon recommandations et âge) et surtout la conduite à tenir en zone grise (répétition, test de 2e ligne, avis spécialisé). 2) rappeler les limites du FIB-4 (âge >65 ans, cytolyse aiguë, thrombopénies non hépatiques). 3) pour la VCTE : mentionner les conditions standardisées (jeûne, sondes M/XL, réussite/variabilité) et l’impact de l’inflammation/congestion. 4) intégrer les critères d’orientation : élasticité élevée, ELF élevé, signes cliniques/biologiques de fibrose, comorbidités (T2D). Enfin, pour les “nouveaux traitements”, situer clairement l’indication : MASH avec fibrose significative, sur fond de mesures cardio-métaboliques (perte pondérale, GLP-1/FGF21, etc.) et suivi du risque cardiovasculaire.
Post très utile et “terrain”. La stratégie en 2 temps (FIB-4 puis test de seconde ligne) correspond bien aux recommandations récentes : en soins primaires, le FIB-4 sert surtout à exclure une fibrose avancée grâce à sa forte VPN, et à sélectionner les patients nécessitant une évaluation plus fine. Point pédagogique à rappeler : les seuils varient avec l’âge (faux positifs chez les >65 ans) et un FIB-4 bas n’exclut pas une activité nécro-inflammatoire, seulement le risque de F3–F4. En étape 2, l’élastographie (FibroScan®) et/ou des scores sanguins type ELF apportent la stratification du risque et orientent vers l’hépatologue si rigidité élevée. Pour 2024–2025, l’arrivée de traitements impose de sécuriser le diagnostic (stade de fibrose, comorbidités, alcool, médicaments) et d’articuler dépistage, prise en charge métabolique et suivi longitudinal.
Le post est pertinent et aligné avec les recos EASL/AASLD : triage en 2 temps avec FIB-4 en première ligne (excellente VPN pour exclure F3–F4), puis test de « rule-in » (VCTE/FibroScan ou ELF) pour affiner et décider d’une orientation. Pour être complet/pragmatique, je préciserais : (1) les seuils opérationnels du FIB-4 (avec adaptation à l’âge, notamment >65 ans où les faux positifs augmentent) et la conduite à tenir en zone grise (répéter, optimiser comorbidités, passer directement à un 2e test). (2) les limites du VCTE (obésité, inflammation, alcool récent) et l’intérêt des sondes XL/conditions standardisées. (3) la place de l’imagerie (MRE) et quand discuter biopsie (discordances, suspicion d’autre hépatopathie). Enfin, sur 2024–2025, intégrer l’arrivée des traitements ciblant MASH et l’importance de sélectionner les profils avec fibrose significative/avancée pour accès/benefice.