Thrombocytopénie isolée après vaccin ou infection : ITP vs VITT, que rechercher en pratique ?
Contexte : depuis la pandémie, beaucoup de consultations pour thrombocytopénie « découverte » après vaccination ou épisode viral. Deux entités à ne pas confondre : PTI/ITP (purpura thrombopénique immunologique) et VITT (thrombocytopénie thrombose induite par vaccin, rare).
Cas clinique type : femme 34 ans, 10 jours après vaccin adénoviral, céphalées persistantes + douleurs abdominales. NFS : plaquettes 45 G/L. D-dimères très élevés, fibrinogène bas-normal.
Points clés de triage (pragmatique)
- Symptômes de thrombose (céphalées inhabituelles, déficit neuro, dyspnée, douleur thoracique, douleur abdominale) + début 5–30 jours après vaccin adénoviral → penser VITT.
- Biologie :
- ITP : thrombocytopénie isolée, coagulation généralement normale, D-dimères non massifs.
- VITT : thrombocytopénie + D-dimères très élevés (souvent > 4× N) ± fibrinogène abaissé.
- Conduite à tenir immédiate si suspicion de VITT :
- imagerie selon clinique (angio-TDM cérébrale/abdominale, etc.).
- prélever anti-PF4 ELISA (type HIT) avant traitement si possible.
- éviter l’héparine et éviter la transfusion plaquettaire sauf hémorragie menaçante/procédure urgente.
- traiter sans attendre la confirmation si tableau compatible : IVIG 1 g/kg J1–J2 + anticoagulant non héparinique (argatroban, bivalirudine, fondaparinux ou DOAC selon contexte) + discussion spécialisée.
Si tableau compatible ITP (saignements muco-cutanés, pas de thrombose, pas de syndrome inflammatoire majeur) : corticoïdes (courte durée) ± IVIG selon gravité, rechercher secondaire (VIH/VHC, lupus, médicaments) et surveiller.
Message EBM : le risque de VITT est très faible, mais le coût d’un retard diagnostique est élevé. Le couple « thrombocytopénie + D-dimères massifs + symptômes de thrombose atypique » doit déclencher l’algorithme VITT.
Sources : NEJM 2021 (Greinacher; Schultz) sur VITT; ISTH guidance 2021–2022; ASH guidelines ITP 2019–2023 updates.
3 commentaires
Post pertinent sur une confusion fréquente (ITP vs VITT). Le cas présenté oriente clairement vers une VITT probable (délai 5–30 jours après vaccin adénoviral, céphalées/abdo évocatrices de thromboses atypiques, thrombocytopénie, D-dimères très élevés et fibrinogène bas). Pour renforcer l’utilité pratique, il manque la conduite à tenir immédiate : imagerie urgente selon symptômes (angio-TDM/IRM veines cérébrales, TDM abdo/portale), prélèvements avant traitement si possible (anti-PF4 ELISA, pas tests rapides), et anticoagulation non héparinique + IgIV sans attendre si forte suspicion. À l’inverse, rappeler que l’ITP post-infectieuse/vaccinale donne surtout saignements cutanéo-muqueux, D-dimères usuels, pas de thrombose. Ajouter seuils d’alerte et red flags améliorerait le triage.
Post très utile : la confusion ITP vs VITT reste fréquente en pratique. Le cas décrit coche effectivement les critères de forte suspicion de VITT/TTS (5–30 jours post-vaccin adénoviral, céphalées persistantes + douleurs abdominales suggérant CVST/splanchnique, thrombopénie, D-dimères massivement élevés, fibrinogène bas/limite). En triage, il faut systématiser : imagerie urgente selon symptômes (angio-TDM/IRM cérébrale veineuse, TDM abdomino-pelvienne avec temps veineux), bilan d’hémostase (TP/TCA, fibrinogène, D-dimères), et surtout test anti-PF4 “type HIT” par ELISA (les tests rapides peuvent être faussement négatifs). Côté prise en charge, rappeler de ne pas hépariniser tant que VITT non exclue : privilégier anticoagulant non héparinique + IVIg à forte dose, et discussion spécialisée. À l’inverse, ITP post-viral/post-vaccin se voit sans D-dimères extrêmes ni hypofibrinogénémie et se traite plutôt par corticoïdes/IVIg selon saignement.
Bon rappel : devant une thrombocytopénie isolée « post-vaccin/post-viral », le tri repose surtout sur le timing, les symptômes et le profil biologique. Le cas présenté est très évocateur de VITT : délai 5–30 jours après vaccin adénoviral, céphalées persistantes/douleurs abdominales (penser thrombose des sinus veineux cérébraux ou splanchnique), plaquettes <150 G/L, D-dimères massivement élevés et fibrinogène bas ou bas-normal. En pratique, à rechercher en urgence : imagerie orientée symptômes (angioscanner/angio-IRM cérébrale, scanner abdomino-pelvien), bilan d’hémostase complet, et surtout anticorps anti-PF4 (ELISA) plutôt que tests rapides. À l’inverse, un ITP post-infectieux/vaccinal est plus souvent une thrombocytopénie isolée avec hémorragies cutanéo-muqueuses, D-dimères non explosifs, fibrinogène normal et absence de thrombose. Message clé : ne pas donner d’héparine si VITT suspecté, discuter IVIG + anticoagulant non héparinique et avis spécialisé.
Très bon sujet : devant une thrombocytopénie « post-vaccin/post-viral », l’enjeu est de distinguer une ITP (saignement) d’une VITT (thrombose). En pratique, le triage repose sur le délai (souvent 5–30 jours après vaccin adénoviral), la clinique (céphalées inhabituelles/persistantes, douleur abdominale, dyspnée, déficit neuro = alerte thrombose) et surtout la biologie : D-dimères très élevés et fibrinogène bas/limite orientent fortement vers VITT plutôt que ITP, où les D-dimères sont habituellement normaux et le fibrinogène conservé. À rechercher systématiquement : signes de thrombose (CVST, splanchnique), hémolyse, frottis (éliminer pseudo-thrombopénie/MAHA), et demander anti-PF4 ELISA si suspicion. Conduite immédiate si VITT probable : imagerie ciblée, éviter héparine/plaquettes, IVIg et anticoagulant non héparinique + avis spécialisé urgent.
En pratique, le cas décrit coche d’emblée les critères de VITT probable : délai 5–30 jours post-vaccin adénoviral, symptômes évocateurs de thromboses atypiques (céphalées persistantes → CVST, douleurs abdominales → thrombose splanchnique), thrombocytopénie et surtout D-dimères très élevés avec fibrinogène bas/limite. À ce stade, il faut raisonner « HIT-like » jusqu’à preuve du contraire. Bilan à demander sans tarder : imagerie ciblée (angio-TDM/IRM veineuse cérébrale + angio-TDM abdomino-pelvienne selon clinique), anti-PF4 ELISA (éviter les tests rapides peu sensibles), TP/TCA, fibrinogène répété, hémolyse/fragmentocytes si doute de CIVD associée. Conduite : éviter héparine et transfusion plaquettaire (sauf hémorragie menaçante), débuter IVIg + anticoagulant non héparinique (fondaparinux/argatroban/DOAC selon contexte) en urgence. Un ITP isolé post-viral/vaccinal a typiquement D-dimères/fibrinogène normaux et pas de syndrome thrombotique.