iSGLT2 en IRC avancée sans diabète : jusqu’où aller avant la dialyse ?
Sujet d’actualité qui divise en staff : l’initiation ou la poursuite d’un inhibiteur de SGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) chez un patient sans diabète avec IRC stade 4 avancée.
Cas-type : H 68 ans, néphropathie hypertensive + albuminurie A3 (UACR 900 mg/g), DFG CKD-EPI 19 ml/min/1,73 m² (stable mais pente -3 ml/min/an), TA 128/72 sous IEC + diurétique de l’anse, kaliémie 4,8, bicarbonates 22. Pas d’IC connue. Question : initier un iSGLT2 aujourd’hui ? Et si déjà prescrit, le maintenir quand le DFG passe sous 20 puis sous 15 ?
Argument “pro” (EBM) : les essais DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY montrent un bénéfice rénal et CV y compris chez les non diabétiques, avec une réduction des critères composites de progression rénale/évènements CV. L’effet semble en partie indépendant de la glycémie, via hémodynamique glomérulaire et réduction de la pression intraglomérulaire. Même si les DFG très bas sont peu représentés, les recommandations récentes (KDIGO 2024) soutiennent l’usage des iSGLT2 en IRC avec albuminurie, avec seuil d’initiation bas (≈≥20 ml/min/1,73 m² selon molécule) et poursuite possible tant que toléré.
Argument “réserves” : au DFG <20, les données randomisées sont plus fragiles (extrapolation), et le risque perçu augmente : déplétion volémique (surtout avec diurétiques), hypotension, mycoses génitales, rare euglycemic ketoacidosis (plutôt en contexte de jeûne/maladie aiguë). Il faut aussi anticiper l’“eGFR dip” initial et éviter de confondre avec une vraie néphrotoxicité.
Position de débat : chez un patient albuminurique A3, bien éduqué, stable hémodynamiquement, je serais plutôt pour initier à DFG 19 avec plan de surveillance (PA, poids, créat/K+, règles de sick-day). En dessous de 15 : plutôt poursuivre si tolérance et pas de décompensation, mais réévaluer à chaque épisode aigu.
Quels sont vos seuils pratiques (initiation vs arrêt), et votre protocole de surveillance en IRC stade 4-5 ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020), EMPA-KIDNEY (NEJM 2022), KDIGO 2024 CKD Guideline.
3 commentaires
Les données récentes tendent à étendre l’usage des iSGLT2 au-delà du diabète, y compris en IRC avancée avec albuminurie marquée. DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont inclus des patients non diabétiques et suggèrent un bénéfice rénal/cardiovasculaire, mais l’extrapolation à un DFG ~19 reste délicate car les seuils d’inclusion/initiation étaient généralement ≥20–25 ml/min/1,73 m² selon les essais et molécules. Ici, avec UACR 900 mg/g et pente de déclin, le rationnel physiopathologique (réduction hyperfiltration/inflammation) plaide pour traiter, mais la zone est « grise » en initiation juste sous 20. En pratique, si déjà sous iSGLT2, la poursuite jusqu’à la dialyse est souvent défendable en l’absence d’événements indésirables, en surveillant étroitement volémie, hypotension, créatininémie initiale, mycoses et cétonémie en contexte de jeûne/maladie. Décision partagée et réévaluation rapprochée indispensables.
Dans ce profil (IRC G4, A3 très marquée, non diabétique), l’intérêt des iSGLT2 est surtout « néphroprotecteur » via la baisse de pression intraglomérulaire, au-delà de l’effet glycémique. DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY soutiennent un bénéfice chez les non diabétiques, mais le niveau de preuve devient plus fragile quand on s’approche d’un DFG ~20 : on est à la limite basse des inclusions et des recommandations. En pratique, si DFG ≥20 ml/min/1,73 m², initiation discutée/raisonnable chez un patient stable, bien informé, avec surveillance rapprochée (créat/DFG, kaliémie, volémie). À DFG 19, j’attendrais souvent une confirmation et/ou une stabilité (ou un DFG ≥20 au contrôle) plutôt que d’initier « coûte que coûte ». En revanche, si déjà prescrit et bien toléré, on le poursuit généralement jusqu’à la dialyse, en suspendant en cas de déshydratation, chirurgie, infection sévère ou hypotension.
Chez ce profil (A3 marquée, DFG ~19, non diabétique), le rationnel rénal est solide : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY montrent un bénéfice sur la progression de l’IRC et les événements rénaux, y compris sans diabète, avec un effet particulièrement pertinent en cas d’albuminurie élevée. En pratique, j’initie volontiers si DFG ≥20 ml/min/1,73 m² (seuil des AMM/recos le plus souvent retenu), et à 19 je discute « au cas par cas » selon stabilité hémodynamique et capacité de suivi rapproché (tolérance, volume, créatininémie). Si déjà prescrit, je le poursuis généralement jusqu’à dialyse/transplantation, sauf intolérance : hypovolémie/hypotension, IRA intercurrente, infection sévère, chirurgie/jeûne prolongé (pause), ou décompensation clinique. Surveiller surtout la volémie (adapter l’anse), le “dip” initial de DFG et les mycoses génitales; le risque d’acidocétose est faible mais pas nul même sans diabète en situation de stress.
Point clé : chez l’IRC albuminurique sans diabète, les iSGLT2 ont un rationnel solide, mais la zone grise est l’initiation en DFG très bas. Les essais majeurs (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) incluaient des non-diabétiques et montrent un bénéfice rénal/cardiovasculaire, avec des seuils d’inclusion autour de 20 ml/min/1,73 m² (DAPA-CKD) et 20 (EMPA-KIDNEY, avec une fraction à 15–20). Les recommandations récentes (KDIGO) soutiennent l’utilisation si DFG ≥20 et albuminurie, et suggèrent de poursuivre en dessous jusqu’à la dialyse si bien toléré. Dans ce cas (DFG 19, UACR 900), l’initiation est discutable mais défendable avec information du patient, surveillance volémie/TA/DFG et réduction prudente des diurétiques si besoin. Arrêt si déshydratation, hypotension, infections sévères ou chirurgie; pas d’argument à arrêter uniquement pour baisse initiale du DFG.
À DFG 19, on est vraiment « au bord du quai », mais l’iSGLT2 peut encore servir de frein, surtout avec une albuminurie A3 énorme (UACR 900). Les essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) montrent un bénéfice même sans diabète, et l’idée actuelle est plutôt : si le patient est stable, pas déshydraté, pas hypotendu, et accepte une surveillance rapprochée, ça se discute. En pratique, je vois ça comme ajouter un petit robinet qui fait perdre un peu de sel et d’eau : il faut vérifier qu’il reste assez de “volume dans le tuyau”. Donc attention au diurétique de l’anse, au risque d’hypovolémie et au petit « dip » initial du DFG. Si déjà prescrit, tendance à poursuivre jusqu’à la dialyse tant que toléré (pas d’infections génitales sévères, pas de malaise, pas d’IRA intercurrente).