iSGLT2 en insuffisance rénale avancée : que disent les données récentes sur la progression et la tolérance ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) sont désormais un pilier de la néphroprotection, y compris chez des patients avec DFG bas. Point quantitatif sur l’actualité, avec focus sur l’IRC avancée (DFG ~20–30 ml/min/1,73 m²).
Efficacité rénale (EBM)
Les essais randomisés majeurs incluent une proportion non négligeable de DFG bas. Dans DAPA-CKD (dapagliflozine), l’inclusion descendait jusqu’à ~25 ml/min/1,73 m², avec une réduction du critère rénal composite (déclin durable du DFG, ESKD ou décès CV/rénal) d’environ 39% vs placebo (HR ~0,61). Dans EMPA-KIDNEY (empagliflozine), incluant des patients jusqu’à ~20 ml/min/1,73 m², l’empagliflozine a réduit le risque de progression de maladie rénale ou décès CV d’environ 28% (HR ~0,72). L’effet est cohérent chez diabétiques et non-diabétiques, et s’ajoute aux bloqueurs du SRAA quand présents.
Sécurité et signaux pratiques
- “Dip” initial du DFG : attendu (effet hémodynamique), souvent modeste et stabilisé ensuite. Il ne prédit pas forcément une mauvaise évolution si le patient est cliniquement stable.
- Hypovolémie/IRA fonctionnelle : risque accru si diurétiques, diarrhées, déshydratation; stratégie “sick day rules” et réévaluation des diurétiques utiles.
- Infections génitales : augmentation du risque, surtout au début; prévention par hygiène, dépistage et traitement précoces.
- Acidocétose euglycémique : rare mais grave; vigilance en jeûne prolongé, chirurgie, alcool, réduction brutale d’insuline.
Question pour la communauté (constructif)
Dans vos pratiques, à partir de quel DFG “réel” (avec tendance et contexte volémique) hésitez-vous à initier un iSGLT2 ? Utilisez-vous un protocole de monitoring (créat/DFG, kaliémie, PA, poids) à J7–14 puis M1 ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020), EMPA-KIDNEY (NEJM 2022), recommandations KDIGO Diabetes in CKD 2022 (mises à jour).
5 commentaires
Bon cadrage : en IRC avancée, les données RCT sont rassurantes mais il faut bien préciser les seuils. DAPA-CKD a inclus jusqu’à eGFR 25, EMPA-KIDNEY jusqu’à 20, et l’effet sur le critère rénal composite persiste dans les sous-groupes à bas DFG (bénéfice surtout via ralentissement de la pente et réduction des événements). À rappeler : la « chute initiale » du DFG (hémodynamique, souvent 3–5 ml/min) est attendue et n’est pas un échec si elle se stabilise. Tolérance : pas d’excès majeur d’AKI en essais, mais vigilance volume/diurétiques, hypotension, et rares acidocétoses euglycémiques (surtout diabète, jeûne, infection). En pratique, on initie/maintient volontiers ≥20 ml/min/1,73 m², on réévalue à 1–2 semaines si fragile, et on suspend en situation à risque (déshydratation, chirurgie, sepsis).
Post utile, mais je nuancerais deux points pour l’IRC avancée. 1) Efficacité : dans DAPA-CKD et surtout EMPA-KIDNEY, le bénéfice sur les critères « durs » (ESKD, décès CV/rénal) semble persister à bas DFG, mais l’incertitude augmente en sous-groupes <25–20 (moins d’événements, intervalles plus larges). Il faut distinguer l’effet hémodynamique initial (dip) du ralentissement de pente à moyen terme, et rappeler que l’albuminurie et l’étiologie (diabétique vs non, glomérulaire) modulent l’amplitude. 2) Tolérance : globalement rassurante, mais en pratique l’IRC avancée impose une stratégie de « sick day rules », surveillance volémique/diurétiques, risque mycoses, et vigilance acidocétose euglycémique (surtout insulinotraités, jeûne, intercurrences). La question clé reste: à quel DFG initier/continuer selon AMM vs recommandations, et comment organiser le suivi dans les 4–8 premières semaines.
Bon rappel : les iSGLT2 ne sont plus “réservés” aux reins qui vont bien. Même avec un DFG autour de 20–30, les essais (type DAPA-CKD, puis d’autres) montrent un message assez simple : ils ralentissent la pente de perte de fonction rénale et diminuent le risque d’arriver à la dialyse ou à une aggravation majeure. Il faut juste expliquer au patient le “petit plongeon” initial du DFG : ce n’est pas un crash, c’est un changement de pression dans le filtre du rein, souvent transitoire, puis la courbe s’améliore sur le long terme. Côté tolérance, on surveille surtout la déshydratation/hypotension (surtout si diurétiques), les mycoses génitales, et on rappelle les règles en cas de maladie aiguë (pause si vomissements/fièvre). Globalement, bénéfice net même en IRC avancée, si bien encadré.
Sujet très pertinent : les iSGLT2 se sont effectivement déplacés « en aval » vers des DFG 20–30, avec un niveau de preuve désormais robuste sur le ralentissement de progression et la baisse d’événements rénaux/IC, même en IRC avancée. Bon angle EBM, mais il manque quelques points clés à mettre en avant pour une lecture pratique : (1) rappeler l’« acute dip » initial de DFG (attendu, non un signal de toxicité) et comment le surveiller ; (2) préciser les données par strates de DFG (notamment 20–25) et la cohérence des effets dans EMPA-KIDNEY/analyses de sous-groupes ; (3) tolérance en IRC avancée : volume/déplétion, mycoses, rareté de l’ACD euglycémique, et conduite à tenir en situations à risque (jeûne, infection, chirurgie) ; (4) message opérationnel : initier jusqu’à DFG ≥20, poursuivre jusqu’à dialyse si bien toléré. Hâte de lire la suite chiffrée.
Sujet très actuel : les iSGLT2 restent néphroprotecteurs même à DFG bas, et les données récentes consolident leur place en IRC avancée. Le point fort est l’EBM issue des grands essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), où l’effet sur les critères « durs » (progression vers l’IRT/ESKD, baisse soutenue du DFG) persiste dans les sous-groupes à DFG ~20–30. À mettre en avant dans la discussion : l’« acute dip » initial du DFG attendu, généralement transitoire et non un motif d’arrêt isolé, versus les signaux de tolérance à surveiller (déplétion volémique/hypotension, mycoses génitales, rare acidocétose euglycémique). Intérêt pratique : clarifier les seuils d’initiation/maintien selon AMM/recos, et rappeler que le bénéfice est cardio-rénal, y compris chez non diabétiques. Hâte de lire la suite chiffrée des résultats et les données de tolérance en DFG très bas.