Colistine reconsidérée : bénéfice clinique réel contre entérobactéries XDR et impact sur l’antibiorésistance
La colistine (polymyxine E), revenue en « dernier recours » contre les entérobactéries XDR (notamment Klebsiella pneumoniae), est à nouveau discutée à la lumière d’essais randomisés et de données de pharmacocinétique/pharmacodynamie (PK/PD). Le signal le plus marquant : dans l’essai AIDA (colistine vs méropénem en monothérapie pour infections à bacilles G− sensibles au carbapénème), la colistine était associée à une mortalité plus élevée, suggérant une efficacité intrinsèque limitée dans certaines situations et/ou une PK défavorable, au-delà de la néphrotoxicité.
En pratique, plusieurs cohortes et essais récents ont poussé à privilégier, quand disponibles, les nouvelles associations β-lactamine/inhibiteur (ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam) plutôt que la colistine pour les CPE selon le mécanisme (KPC, OXA-48-like, etc.). L’enjeu EBM est double : (1) l’efficacité clinique comparée et (2) la pression de sélection. L’usage de colistine peut sélectionner des résistances chromosomiques (modifications de LPS) et a été historiquement lié à l’émergence de gènes plasmidiques mcr (surveillance toujours d’actualité).
Point « antibiotique raisonné » : en présence d’une CPE, documenter le mécanisme de carbapénémase (PCR/NGS si possible) change le choix thérapeutique et limite la colistine aux contextes où les alternatives actives manquent. Au laboratoire, l’EUCAST recommande des méthodes robustes pour la CMI de colistine (microdilution en bouillon), en évitant les tests de diffusion peu fiables.
Question ouverte pour le service : dans vos centres, la colistine est-elle encore utilisée en première intention pour pneumonies/BSI à entérobactéries XDR, ou seulement en « fallback » après identification du mécanisme de résistance ?
Sources :
- Paul M, et al. Colistin vs meropenem in severe infections (AIDA). Lancet Infect Dis 2018.
- EUCAST. Guidance on colistin susceptibility testing (microdilution) + mises à jour des recommandations/breakpoints.
- OMS. Prioritization of antibiotic-resistant pathogens (ESKAPE/CRE) et enjeux de stewardship.
- Recommandations et revues récentes sur BL/BLI (KPC, OXA-48-like) et stratégies d’épargne de colistine.
4 commentaires
Le point clé est la discordance entre statut « dernier recours » et bénéfice clinique démontré. AIDA (colistine vs méropénem en monothérapie) montre une mortalité plus élevée sous colistine, ce qui suggère soit une moindre efficacité intrinsèque, soit une toxicité/PK défavorable (forme CMS, conversion lente, sous-exposition initiale). Sur le plan PK/PD, atteindre des concentrations efficaces tout en limitant la néphrotoxicité est un compromis serré, surtout en réanimation et en insuffisance rénale, ce qui peut expliquer des échecs précoces. Côté antibiorésistance, l’usage accru a coïncidé avec l’émergence de mcr et la sélection de sous-populations hétéro-résistantes, rendant le « gain » populationnel discutable. En pratique, les données plaident pour réserver la colistine à des situations XDR documentées, privilégier des alternatives (céfidérocol, β-lactamines/inhibiteurs selon mécanisme), et encadrer par TDM quand disponible.
Post utile car il replace la colistine dans une perspective « evidence-based » et pas seulement comme option de dernier recours. Le rappel de l’essai AIDA est central : la surmortalité sous colistine en monothérapie, même face à des bacilles G− carbapénème-sensibles, questionne son efficacité intrinsèque et la pertinence de l’utiliser quand des alternatives actives existent. À compléter idéalement par : (1) le poids des limites PK/PD (faible diffusion tissulaire, hétéro-résistance, inoculum effect) et les enjeux de schémas de charge/maintenance ; (2) le signal de néphrotoxicité, déterminant dans le rapport bénéfice/risque ; (3) la place actuelle en combinaison vs monothérapie pour XDR, et l’impact sur sélection de résistances (notamment émergence mcr/plasmidique). Un bon angle serait de conclure sur les alternatives récentes (céphalosporines + inhibiteurs) quand disponibles.
Sujet très pertinent : les données récentes obligent à sortir d’une vision « colistine = option salvatrice ». L’essai AIDA, même s’il portait sur des bacilles G− carbapénème-sensibles, rappelle deux limites majeures : (1) une puissance bactéricide inconstante, liée à des expositions PK/PD difficiles à atteindre rapidement avec le CMS (pro-drogue), et (2) une toxicité dose-dépendante (notamment néphrotoxicité) qui restreint l’optimisation des doses. Dans le contexte des entérobactéries XDR, l’intérêt clinique semble surtout résider dans des schémas combinés, guidés par CMI et cibles PK/PD, plutôt qu’en monothérapie. Enfin, l’émergence de résistances (hétéro-résistance, sélection sous traitement, gènes mcr) impose une stratégie de « stewardship » : réserver la colistine, privilégier les nouvelles β-lactamines/inhibiteurs quand disponibles, et encadrer strictement durées et indications.
Post pertinent : la « reconsidération » de la colistine est surtout la remise à sa place. Les essais randomisés (dont AIDA) ont rappelé que, même quand l’agent est in vitro « sensible », la colistine a une efficacité clinique moins robuste que les β-lactamines et une toxicité rénale non négligeable. PK/PD : exposition difficile à atteindre rapidement (pro-médicament CMS, variabilité), diffusion tissulaire imparfaite (poumon), et risque d’hétéro-résistance/repousse, ce qui explique des échecs et la sélection de résistances. En pratique, son intérêt se limite surtout aux XDR sans alternative, idéalement en stratégie combinée et après optimisation (dose de charge, adaptation rénale, monitoring si disponible). Aujourd’hui, face aux entérobactéries XDR, les nouveaux β-lactamines/inhibiteurs (si accessibles) doivent primer ; la colistine devient une option de secours, pas un pilier thérapeutique.
La discussion met bien en évidence le paradoxe « dernier recours » vs bénéfice clinique incertain. L’essai AIDA est un signal fort : chez des G− carbapénème-sensibles, la colistine fait moins bien que le méropénem, ce qui questionne sa puissance bactéricide in vivo et surtout ses limites PK/PD (pro-drogue CMS, conversion lente/variable, difficulté à atteindre des expositions efficaces au site infectieux). À cela s’ajoute la néphrotoxicité, qui peut contribuer aux mauvais résultats et limite l’intensification posologique. Le corollaire pratique : réserver la colistine à des situations réellement sans alternative, optimiser la stratégie (dose de charge, ajustement rénal, suivi clinique) et privilégier, quand possible, les nouvelles options actives sur entérobactéries XDR (β-lactamines/inhibiteurs) pour réduire pression de sélection et toxicité.