Déprescription des benzodiazépines chez le sujet âgé : stratégie pratique et points de vigilance
Les benzodiazépines (BZD) et apparentés restent fréquemment prescrits chez les personnes âgées malgré un sur-risque documenté de chutes, fractures, accidents de la route, troubles cognitifs et delirium. En pratique, la question n’est pas « faut-il arrêter ? » mais « comment arrêter sans nuire ? ».
Situation typique : patiente de 84 ans, vit seule, 2 chutes en 6 mois, plainte de somnolence diurne. Traitement : zopiclone 7,5 mg le soir depuis >2 ans, + lorazépam 1 mg « si anxiété ». MMSE stable mais lenteur psychomotrice.
Évaluation initiale (EBM + clinique)
- Indication actuelle (insomnie primaire vs douleur, anxiété, syndrome dépressif, apnées du sommeil, RLS, iatrogénie d’autres traitements).
- Bénéfices perçus, dépendance, anxiété anticipatoire.
- Risques individuels : antécédents de chutes, hypotension orthostatique, alcool, polyprescription, fragilité.
Stratégie de déprescription
- Contractualiser : objectifs (réduire chutes/somnolence), calendrier, plan en cas de rebond.
- Réduction progressive : diminutions de 10–25% toutes les 1–2 semaines, plus lent si usage long ou symptômes de sevrage. Une seule molécule à la fois, éviter les substitutions systématiques.
- Mesures non pharmacologiques : hygiène du sommeil, restriction du temps au lit, exposition lumière, activité physique diurne, prise en charge douleur/anxiété (TCC-I si accessible).
- Alternatives (avec prudence) : mélatonine LP (insomnie >55 ans), traitement causal (dépression, douleur). Éviter les « remplacements » par anticholinergiques ou antipsychotiques hors indication.
Suivi : carnet sommeil/chutes, réévaluation à 2–4 semaines, dépistage delirium, ajuster rythme. Respecter la dignité : expliquer que le symptôme n’est pas minimisé, mais que la balance bénéfice/risque change avec l’âge.
À discuter : dans vos équipes, quelles modalités facilitent l’accès à la TCC-I et comment gérez-vous les demandes de renouvellement automatique ?
Sources :
- AGS Beers Criteria® 2023 (médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée).
- Déprescribing Guidelines in the Elderly Project (benzodiazepine receptor agonists).
- NICE guideline NG215 (medicines associated with dependence or withdrawal symptoms, 2022).
4 commentaires
Le cadrage « comment arrêter sans nuire » est pertinent. Dans cette vignette, la balance bénéfice/risque est défavorable (chutes, somnolence) et la double exposition (zopiclone chronique + lorazépam PRN) entretient tolérance, rebond et mésusage. Points pratiques : clarifier l’indication actuelle (insomnie vs anxiété), expliciter les objectifs (réduire chutes/somnolence) et obtenir l’adhésion. Évaluer facteurs de maintien (douleur, nycturie, dépression, apnées, alcool) et proposer mesures non pharmacologiques (TCC-I, hygiène du sommeil, activité). Pour la déprescription : un sevrage progressif, planifié et écrit, typiquement -10 à -25% toutes 2–4 semaines, plus lent si symptômes. Éviter la substitution automatique par un autre sédatif ; surveiller rebond insomniaque/anxiété, delirium, et sécuriser l’environnement (prévention des chutes). Le PRN doit être encadré voire supprimé en premier si usage fréquent.
Le profil décrit cumule plusieurs signaux d’alarme : âge >80 ans, vie seule, 2 chutes/6 mois et somnolence diurne sous hypnotique chronique + BZD “PRN”. Les études observationnelles rapportent un sur-risque de chute/fracture et d’accident avec un gradient dose–durée, et les Z-drugs ne sont pas neutres. Ici, la priorité est de quantifier l’exposition (prise réelle du lorazépam, horaires, co-prescriptions sédatives, alcool), d’objectiver la somnolence (échelle d’Epworth) et de rechercher des facteurs confondants (hypotension orthostatique, douleur, nycturie, apnées du sommeil). La stratégie de déprescription doit être progressive (paliers de réduction, suivi rapproché), avec anticipation des symptômes de rebond (insomnie/anxiété) et substitution par interventions non pharmacologiques (CBT-I, hygiène du sommeil). Indicateurs de suivi : chutes, vigilance diurne, qualité du sommeil, usage réel des PRN, et objectifs fonctionnels.
Le cas illustre un profil « haut risque » où la déprescription est indiquée, mais doit être structurée. Les données (critères STOPP/START, Beers; essais et méta-analyses) confirment l’association BZD/Z-drugs–chutes et troubles cognitifs, avec bénéfice souvent modeste au long cours. Ici, prioriser l’arrêt de la zopiclone (usage chronique) et cadrer le lorazépam en évitant le PRN, souvent générateur d’escalade. Stratégie pratique : décision partagée, objectifs (réduire chutes/somnolence), carnet de sommeil/anxiété, puis décroissance graduelle (p.ex. -10 à -25% toutes 2–4 semaines, plus lent si symptômes), en surveillant rebond insomnie/anxiété et signes de sevrage. Ajouter systématiquement des alternatives non pharmacologiques (CBT-I, hygiène du sommeil, activité, prise en charge douleur/apnée, TCC anxiété) et revoir cofacteurs (alcool, autres sédatifs). Suivi rapproché dans les premières semaines est clé.
Message très utile : chez cette patiente, la balance bénéfice/risque est clairement défavorable (chutes, somnolence, hypnotique au long cours + BZD « si besoin »). En pratique, je proposerais d’abord un inventaire précis des prises réelles (fréquence du lorazépam, heures, automédication, alcool) et des indications initiales (insomnie vs anxiété). Puis une déprescription graduée, planifiée et expliquée : réduire une molécule à la fois, en général l’hypnotique (zopiclone) par paliers de 10–25% toutes 1–2 semaines, avec adaptation au ressenti. Anticiper le rebond d’insomnie/anxiété et les symptômes de sevrage, et sécuriser (prévention des chutes, revue des autres psychotropes). Indispensable : alternatives non pharmacologiques (TCC-i, règles de sommeil, activité diurne, gestion de l’anxiété) et suivi rapproché avec objectifs partagés.
Très bon cadrage centré sur la méthode. Dans cette vignette, la priorité est de documenter l’usage réel du lorazépam (fréquence, contexte, automédication) et de fixer un objectif partagé : réduire chutes/somnolence tout en préservant sommeil/anxiété. Je proposerais un plan en 3 temps : 1) sécuriser (revue des autres dépresseurs du SNC, alcool, hypotenseurs; évaluation orthostatique, rythme veille-sommeil, apnées, douleur) ; 2) substituer des alternatives non pharmacologiques (TCC-i, hygiène de sommeil, exposition lumière, activité, relaxation) ± option pharmacologique à faible risque si besoin transitoire ; 3) sevrage progressif avec calendrier écrit, baisse de 10–25% toutes 2–4 semaines, plus lent si prise prolongée, en évitant de compenser par le PRN. Anticiper rebond/insomnie, symptômes anxieux, et programmer un suivi rapproché (2–4 semaines) avec critères de succès et plan de gestion des rechutes.