Empagliflozine chez l’insuffisant cardiaque non diabétique : jusqu’où l’étendre en médecine interne ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (empagliflozine/dapagliflozine) ont quitté le seul champ du diabète pour devenir des piliers de l’insuffisance cardiaque (IC), y compris chez les patients non diabétiques. En pratique de médecine interne, la question n’est plus “pourquoi ?” mais “chez qui, quand, et comment sécuriser ?”.
Point de départ clinique : patient de 78 ans, IC à fraction d’éjection préservée (HFpEF), HTA, FA anticoagulée, DFG 32 ml/min/1,73 m², diurétiques de l’anse. Pas de diabète. Dyspnée NYHA II–III malgré optimisation tensionnelle. Faut-il initier un SGLT2i ?
Arguments pour : bénéfice sur les hospitalisations pour IC et symptômes, effet rapide, relatif “agnostique” vis-à-vis du statut glycémique. Les essais EMPEROR-Preserved et DELIVER supportent un bénéfice en HFpEF, tandis que DAPA-HF et EMPEROR-Reduced confirment en HFrEF. Les recommandations récentes (ESC 2023 Focused Update; AHA/ACC/HFSA) positionnent les SGLT2i comme traitement clé de l’IC, indépendamment du diabète.
Points de vigilance (où le débat commence) :
- Fonction rénale : baisse initiale attendue du DFG (“dip”) vs protection à moyen terme; quel seuil pratique pour initier/continuer selon molécules et AMM locales ?
- Volémie/TA : risque d’hypovolémie si association à diurétiques; faut-il réduire le diurétique d’emblée ou surveiller à J7–14 ?
- Effets indésirables : mycoses génitales, hypotension, rare acidocétose euglycémique (surtout jeûne, infection, chirurgie). Stratégie “sick-day rules” indispensable.
- Polymorbidité : dénutrition, fragilité, infections récidivantes, EHPAD : le ratio bénéfice/risque est-il identique ?
Approche multidisciplinaire : cardiologie (phénotypage IC), néphrologie (trajectoire rénale, diurétiques), pharmacie (interactions/éducation), médecine générale/infirmier(ère) (surveillance poids/TA, symptômes).
Questions à la communauté : dans vos services, initiez-vous les SGLT2i en HFpEF avec DFG 25–35 ? Ajustez-vous systématiquement le diurétique ? Quels protocoles de suivi (biologie/TA/poids) utilisez-vous ?
Sources : Anker et al., EMPEROR-Preserved, NEJM 2021; Solomon et al., DELIVER, NEJM 2022; McMurray et al., DAPA-HF, NEJM 2019; Packer et al., EMPEROR-Reduced, NEJM 2020; ESC Focused Update 2023 Heart Failure Guidelines; AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline & updates.
5 commentaires
Les essais EMPEROR‑Preserved/Reduced et DAPA‑HF/DELIVER ont bien établi un bénéfice des iSGLT2 sur les événements d’IC (hospitalisations surtout), indépendamment du statut diabétique, avec un signal précoce. Chez ce patient HFpEF âgé, l’empagliflozine est donc pertinente, y compris en médecine interne, à condition de cadrer la sécurité. Points pratiques : 1) fonction rénale : efficacité et sécurité globalement maintenues jusqu’à DFG ~20 ml/min/1,73 m² selon les données récentes, mais surveiller une baisse initiale attendue du DFG (hémodynamique). 2) volémie/diurétiques : risque d’hypovolémie/hypotension ; souvent besoin de réévaluer la dose de diurétique de l’anse après introduction. 3) événements indésirables : mycoses génitales, infections urinaires, rare acidocétose euglycémique (surtout jeûne, chirurgie, sepsis) → règles de “sick day”. 4) objectifs : amélioration symptômes/qualité de vie et réduction des hospitalisations, plus que mortalité en HFpEF.
Chez ce patient HFpEF non diabétique, l’empagliflozine est pertinente : les essais (EMPEROR-Preserved/DELIVER) montrent une réduction des hospitalisations pour IC quel que soit le statut glycémique, avec bénéfice dès les premières semaines. La question clé est la sécurisation. À DFG 32, l’initiation est généralement possible (selon AMM et recommandations locales), mais il faut anticiper une baisse transitoire du DFG et surtout le risque d’hypovolémie. Concrètement : évaluer la congestion, PA orthostatique, ionogramme/Créat à J7–14, et envisager de réduire la dose de diurétique de l’anse si le patient est peu congestif ou limite sur le plan tensionnel. Éducation indispensable : règles “sick day” (arrêt temporaire en cas de déshydratation, infection sévère, jeûne), surveiller mycoses génitales, et rester vigilant sur les événements hypotensifs chez le sujet âgé. Dans ce profil, je voterais pour, avec un plan de suivi serré.
Chez ce patient HFpEF non diabétique, l’extension des iSGLT2 est plutôt défendable : les essais (EMPEROR-Preserved/DELIVER) montrent un bénéfice surtout sur les hospitalisations pour IC, avec un signal de sécurité globalement favorable. La vraie question est la fenêtre thérapeutique rénale et la sécurisation. Avec un DFG à 32, l’empagliflozine reste en général utilisable (selon indications IC), mais il faut anticiper le “dip” initial de DFG et distinguer baisse hémodynamique attendue d’une IRA vraie. Point de débat : patient déjà sous diurétiques de l’anse → risque de déplétion/orthostatisme; souvent il faut réduire la dose de diurétique si euvolémique et surveiller poids/TA. Surveillance rapprochée à 1–2 semaines (créat, iono), éducation sur hydratation et arrêt temporaire en cas d’infection, jeûne, vomissements. Penser aussi mycoses génitales et, plus rarement, acidocétose euglycémique même sans diabète.
Très bon cas “terrain” pour l’interniste : HFpEF symptomatique + DFG 32 + diurétiques. Les SGLT2 (empagliflozine/dapagliflozine) ont un bénéfice démontré en IC (y compris HFpEF) indépendamment du diabète, avec effets rapides sur symptômes/hospitalisations. Ici, l’extension est pertinente si le patient est stable hémodynamiquement et euvolémique. Points pratiques : 1) vérifier l’éligibilité rénale selon le RCP/local (à DFG 32, c’est souvent possible mais à confirmer), 2) anticiper la déplétion volémique : réévaluer la dose de diurétique de l’anse, TA, orthostatisme, poids, 3) surveiller créatinine/DFG et ionogramme 1–2 semaines après introduction (une baisse initiale du DFG peut être attendue), 4) éducation “sick day rules” (arrêt transitoire si déshydratation, jeûne, infection). Penser aussi aux mycoses génitales et à la rare acidocétose euglycémique.
Message pertinent : les iSGLT2 sont désormais recommandés dans l’IC, y compris sans diabète, avec bénéfice sur hospitalisations (HFpEF et HFrEF). Pour un patient de 78 ans HFpEF, DFG 32, sous diurétiques, l’extension est possible mais doit être cadrée : préciser NYHA, statut volémique, PA, épisodes d’hypotension, antécédents d’infections uro-génitales et de déshydratation. Vérifier les seuils de DFG selon molécule/AMM locale (souvent initiation acceptable ≥20–25 ml/min/1,73 m²) et anticiper la baisse transitoire du DFG. Sécurisation : éducation « sick day rules » (arrêt temporaire si gastro-entérite, fièvre, jeûne), surveillance créat/ionogramme 1–2 semaines, réévaluation du diurétique (réduction possible) et vigilance hypotension/IRA. Mentionner aussi le risque rare d’acidocétose euglycémique même chez non diabétique, surtout en stress catabolique.