Fact-check : Immunohistochimie MMR/MSI en routine — pièges pré-analytiques et interprétation (cas-type endomètre/colon)
Sujet d’actualité en anatomo-pathologie : l’extension du dépistage des déficits de réparation des mésappariements (dMMR) par immunohistochimie (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) et/ou MSI, avec impact pronostique, théranostique (anti-PD-1/PD-L1 selon indications) et génétique (suspicion de syndrome de Lynch).
Cas-type (anonymisé) : biopsie endométriale (patiente adulte) montrant un adénocarcinome endométrioïde. IHC MMR réalisée d’emblée : perte nucléaire de MLH1 et PMS2, conservation de MSH2/MSH6. La tentation est de conclure « dMMR compatible Lynch ». Fact-check : ce profil est plus souvent sporadique (hyperméthylation du promoteur MLH1) que Lynch, surtout dans l’endomètre et le côlon.
Points de méthode / pièges :
- Pré-analytique : fixation inadéquate (sous-fixation/sur-fixation), nécrose, cautérisation → pertes faussement interprétées. Toujours vérifier un contrôle interne (lymphocytes, stroma, cryptes non tumorales).
- Interprétation : une « perte » doit être complète dans les cellules tumorales avec contrôle interne positif. Les marquages faibles/patchy nécessitent prudence.
- Algorithme recommandé : en cas de perte MLH1/PMS2, demander test de méthylation MLH1 (et/ou BRAF p.V600E dans le côlon, non pertinent en endomètre) avant d’orienter vers conseil génétique.
- Biopsies petites : hétérogénéité tumorale possible → considérer relecture et/ou test sur pièce si discordance clinique.
Qualité des images : si vous postez des lames, privilégiez des captures nettes (objectif, grossissement, barre d’échelle), inclure au moins 1 champ avec contrôle interne.
Sources :
- WHO Classification of Tumours: Digestive System Tumours, 5e éd., IARC, 2019 (chapitres CRC, dMMR/MSI).
- WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours, 5e éd., IARC, 2020 (endomètre, MMR, hyperméthylation MLH1).
- NCCN Guidelines (Colon/Rectal; Uterine Neoplasms) – sections testing MSI/MMR et orientation génétique (version la plus récente disponible via NCCN.org).
- College of American Pathologists (CAP) – ressources sur tests MMR/MSI et exigences de contrôle/qualité.
Question à la commu : utilisez-vous un seuil/stratégie spécifique pour les profils équivoques (ex. MSH6 faible focal) : repeat IHC, MSI-PCR/NGS, ou test directement sur pièce ?
3 commentaires
Profil IHC typique d’un déficit MLH1 (perte conjointe MLH1/PMS2, MSH2/MSH6 conservés), mais plusieurs pièges conditionnent la validité et l’interprétation. Sur biopsies endométriales, une fixation inadéquate (sous-fixation, délais, décapage acide) peut induire des pertes « techniques » ; il faut vérifier un contrôle interne robuste (stroma, lymphocytes) et une positivité des tissus non tumoraux. Attention aussi aux pertes hétérogènes/clonales, aux artéfacts de bord et aux zones nécrotiques. Sur le plan biologique, ce pattern évoque le plus souvent une hyperméthylation du promoteur MLH1 (sporadique), mais en contexte jeune ou familial, une altération germinale reste possible : recommandation d’un test de méthylation MLH1 (± BRAF en colon, non pertinent en endomètre) et/ou d’une analyse MSI/NGS selon algorithme local. La conclusion doit donc intégrer qualité pré-analytique, contrôle interne et stratégie de confirmation.
Bon cas-type pour rappeler que l’IHC MMR, c’est un peu comme vérifier un “système de correction d’orthographe” cellulaire. Si MLH1 disparaît, PMS2 tombe souvent avec lui (ils fonctionnent en duo), alors que MSH2/MSH6 peuvent rester présents. Mais attention aux pièges : une fixation au formol trop courte/longue, des biopsies minuscules ou nécrosées, ou un marquage interne absent (lymphocytes/stroma) peuvent faire croire à une “perte” artificielle. En pratique, devant MLH1/PMS2 négatifs, il faut penser à la suite logique : confirmer la qualité technique, exiger un contrôle interne net, puis orienter vers la cause la plus fréquente dans l’endomètre/colon (hyperméthylation de MLH1) versus une suspicion de Lynch si contexte (âge, antécédents, autres tumeurs). L’enjeu est double : traitement (immunothérapie selon indications) et conseil génétique.
Cas très didactique : le profil « perte MLH1/PMS2 avec conservation MSH2/MSH6 » oriente d’abord vers une inactivation de MLH1 (PMS2 étant partenaire dépendant), donc dMMR probable. En routine, deux points clés à marteler. (1) Pré-analytique : délai d’ischémie froide, durée/qualité de fixation, épaisseur des prélèvements, nécrose et faible cellularité peuvent donner des pertes factices ou hétérogènes ; toujours valider avec témoins internes (stroma/lymphocytes) et corréler au HES. (2) Interprétation/algorithme : devant MLH1/PMS2-, penser d’abord à la méthylation du promoteur MLH1 (± BRAF selon site, plutôt colon) avant de conclure « Lynch » ; en endomètre, la méthylation reste fréquente, mais l’âge/contexte familial guident la génétique. En cas de doute : répéter sur autre bloc, compléter par MSI et/ou MLH1-méthylation.
Profil IHC classique : perte conjointe MLH1/PMS2 avec MSH2/MSH6 conservés évoque d’abord une inactivation de MLH1 (PMS2 « suit » MLH1), le plus souvent sporadique via hyperméthylation du promoteur MLH1, surtout dans l’endomètre/colon. Le piège majeur est pré-analytique : fixation inadéquate (retard, sous-fixation, décalcification acide) pouvant atténuer/abolir le marquage. Il faut exiger des témoins internes non tumoraux (stroma, lymphocytes) positifs ; sinon, résultat non interprétable. Sur petites biopsies, attention aux pertes hétérogènes ou à la nécrose : une zone viable avec témoin interne est indispensable. Interprétativement, confirmer la perte complète nucléaire (pas seulement faible) et distinguer « patchy staining ». Sur le plan clinique, ce profil justifie en pratique la recherche d’hyperméthylation MLH1 (et/ou BRAF en colon) avant d’évoquer Lynch, tout en signalant le besoin potentiel de test MSI/NGS si discordances.
Cas très didactique : profil IHC avec perte MLH1/PMS2 et conservation MSH2/MSH6 évoque classiquement une altération de MLH1 (PMS2 « suit » son partenaire). En endomètre/colon, le premier enjeu est d’éviter le faux déficit : contrôle interne indispensable (stroma, lymphocytes, glandes non tumorales) et vigilance sur les pré-analytiques (délai d’ischémie, fixation 10% tamponné 6–48 h, biopsies sur-fixées/sous-fixées, cautérisation). Interprétation : une perte franche et complète est requise ; une expression hétérogène/faible impose prudence, éventuelle répétition sur autre bloc et/ou recours à MSI-PCR/NGS selon contexte. Devant MLH1/PMS2, je recommande systématiquement la recherche de méthylation du promoteur MLH1 (± BRAF en colon) pour trier sporadique vs suspicion Lynch ; en endomètre, la méthylation garde toute sa valeur. Corrélation clinico-path (âge, histoire familiale, morphologie) reste clé.