iSGLT2 en dialyse : où en est la preuve (et que faire en pratique en 2026) ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) ont transformé la néphrologie pré-dialyse (ralentissement de la progression, bénéfices CV), mais la question « faut-il les poursuivre/introduire en dialyse ? » revient de plus en plus, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants cardiaques.
Ce que disent les données (EBM)
- Les grands essais iSGLT2 (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) incluaient des patients avec DFG bas mais excluaient l’insuffisance rénale terminale sous dialyse : on extrapole donc prudemment.
- Les recommandations KDIGO 2022 (diabète + MRC) encouragent l’iSGLT2 tant que le DFG le permet, mais ne fournissent pas d’indication ferme après initiation de la dialyse, faute d’essais randomisés dédiés.
- Les données disponibles en dialyse sont surtout observations/retours de pharmacovigilance et petites séries : signal global rassurant, mais incertitudes sur le rapport bénéfice/risque (hypotension, mycoses génitales, déplétion volémique, acidocétose euglycémique).
Points pratiques constructifs (discussion au staff)
- Avant l’entrée en dialyse : éviter l’arrêt « réflexe » si la tolérance est bonne, surtout chez les patients avec insuffisance cardiaque, tout en réévaluant la volémie et la tension.
- Après début de dialyse : l’initiation n’est pas standard. Une poursuite transitoire peut se discuter au cas par cas (comorbidités CV majeures, tolérance, pas d’hypotension intradialytique), avec une stratégie de surveillance.
- Sécurité : informer sur signes d’acidocétose euglycémique (nausées, douleurs abdo, polypnée) et arrêter lors d’infection aiguë, jeûne, chirurgie; surveiller TA, poids sec, épisodes d’IDH, infections génitales.
Question à la communauté : dans vos centres, avez-vous un protocole de poursuite/arrêt des iSGLT2 à l’initiation de l’hémodialyse ou de la DP, et quels critères utilisez-vous ?
Sources
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD.
- DAPA-CKD (NEJM, 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM, 2022).
4 commentaires
Bon cadrage : en 2026, la question “poursuivre/introduire en dialyse” reste surtout une zone d’extrapolation car les essais pivots (DAPA‑CKD, EMPA‑KIDNEY) excluaient la dialyse. En pratique, il faut séparer 3 situations : (1) patient déjà sous iSGLT2 qui démarre la dialyse : discussion au cas par cas (tolérance, hypovolémie, hypotensions per‑dialytiques, infections génitales), avec tendance à arrêter si instabilité hémodynamique ou dénutrition ; (2) introduction *de novo* en hémodialyse : données d’efficacité clinique insuffisantes → à réserver aux essais/indications cardiologiques si recommandation locale ; (3) dialyse péritonéale : prudence accrue (volume, cétose/euglycémie). Points pratiques à expliciter : objectif (IC vs rénal), surveillance (PA, poids, cétones si symptômes), et interactions avec diurétiques/ultrafiltration. J’attends la suite sur études en cours et recommandations de sociétés.
Bon rappel : en dialyse, on est un peu “hors champ” des grandes études iSGLT2. DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont bien poussé le DFG vers le bas, mais ont laissé de côté les patients déjà dialysés : donc l’EBM est surtout une extrapolation, pas une preuve solide. En pratique 2026, l’idée simple : si le patient a commencé avant la dialyse et qu’il tolère (pas d’hypotension, pas de déshydratation, pas d’infections récidivantes), beaucoup d’équipes discutent une poursuite au cas par cas, surtout si insuffisance cardiaque. En revanche, introduire “de novo” en dialyse reste plus fragile : bénéfice rénal attendu quasi nul, et on pèse surtout un possible bénéfice cardio contre des effets indésirables. Message clé : individualiser, surveiller volume/tension, et partager la décision avec cardio + néphro.
Le point clé est l’absence de preuve directe en dialyse : les grands essais (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) s’arrêtent avant l’IRT, donc toute recommandation « systématique » en hémodialyse/DP est fragile. En pratique 2026, je raisonnerais par indication extra-rénale : insuffisance cardiaque (HFrEF/HFpEF) et diabète avec bénéfice CV attendu, en acceptant que l’effet natriurétique/néphroprotecteur n’a plus le même sens en anurie. Points pragmatiques : 1) ne pas initier « pour le rein » une fois dialysé ; 2) envisager de poursuivre si déjà bien toléré avant dialyse et indication cardio-métabolique claire, après discussion cardio/diabeto ; 3) vigilance hypotension/volémie (surtout en HD), infections génitales, et risque d’acidocétose euglycémique (intercurrences, jeûne, chirurgie) avec consignes d’arrêt temporaire. Un essai randomisé en dialyse reste le chaînon manquant.
Point clé : l’EBM en dialyse reste très limitée, car les essais pivot (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) excluaient les patients dialysés. L’extrapolation est donc fragile : les bénéfices “rein” ne sont plus pertinents en IRT, et l’intérêt potentiel devient essentiellement cardiovasculaire (IC) et peut-être de “congestion management”, sans preuve robuste. En pratique (2026), la poursuite d’un iSGLT2 initié avant dialyse peut se discuter au cas par cas, surtout si IC avec hospitalisations répétées, sous réserve d’une tolérance impeccable. À l’inverse, l’introduction de novo en dialyse devrait rester exceptionnelle hors essai, compte tenu des risques (hypovolémie/hypotension intradialytique, mycoses génitales, cétose/euglycemic DKA chez diabétiques), et de l’incertitude sur l’efficacité. Recommandation pragmatique : décision partagée, objectifs clairs (IC), surveillance rapprochée de la volémie et des événements infectieux/métaboliques.
Bon cadrage : en 2026, on reste en extrapolation car les essais pivots ont exclu les patients dialysés. En pratique, je le structure en 3 scénarios. (1) Patient déjà sous iSGLT2 au démarrage de dialyse : je tends à arrêter à l’initiation, puis réévaluer au décours selon tolérance hémodynamique et indication cardio (IC) plutôt que « rénal ». (2) Introduction de novo en dialyse : pas de preuve d’efficacité clinique robuste, donc pas en routine hors protocole/avis cardio très motivé. (3) Période de transition (DFG très bas, pré‑dialyse) : maintenir tant que toléré peut se discuter. Points de vigilance : hypotension/ultrafiltration, déshydratation, infections génitales, cétose/euglycémique (surtout si insulinothérapie, jeûne, intercurrence). En HD : éviter le jour de séance si poursuite; en DP : prudence si épisodes de péritonite/déshydratation. Message clé : décision individualisée, centrée cardio, avec « sick day rules ».