Colistine + NDM : que faire face à une Klebsiella pneumoniae XDR avec hétéro-résistance ?
Cas discuté au staff : patient de 68 ans, choc septique d’origine abdominale (perforation colique opérée), ventilation et épuration extra-rénale. Hémocultures : Klebsiella pneumoniae.
Antibiogramme (microdilution) : imipénème/meropénème R (CMI >16), ceftazidime-avibactam R, ceftolozane-tazobactam R, amikacine S (CMI 4), tigécycline I (CMI 1), colistine « S » (CMI 1) mais repousse en zone d’inhibition sur test de diffusion et colonies satellites. PCR : blaNDM+. Pas de KPC/OXA-48 détecté.
Point de débat : la colistine « sensible » est-elle encore une option quand le phénotype suggère une hétéro-résistance ? La littérature rappelle que (i) la diffusion est peu fiable pour la colistine, (ii) l’hétéro-résistance expose à l’échec clinique malgré une CMI dans la catégorie S, surtout en forte inoculum et sites profonds. EBM : les données cliniques sur colistine en monothérapie sont décevantes en XDR, et la toxicité complique l’optimisation PK/PD.
Stratégie proposée (argumentée) : privilégier une bêta-lactamine active sur MBL si disponible. En 2026, l’option la plus rationnelle est ceftazidime-avibactam + aztréonam (synergie contre NDM en inhibant les autres bêta-lactamases), ou une alternative validée localement type cefiderocol si sensibilité confirmée (et vigilance sur émergence de résistance). L’amikacine peut servir d’appoint précoce si contrôle de source et monitoring (TDM) possibles.
Questions à la communauté :
- Faites-vous systématiquement un test de population analysis profile (PAP) ou un gradient strip spécifique pour documenter l’hétéro-résistance à la colistine ?
- En sepsis sévère NDM, quel schéma privilégiez-vous : CAZ-AVI + ATM vs cefiderocol (quand disponible) ?
- Quel rôle donnez-vous à la colistine : dernier recours, combinaison courte, ou abandon en cas de signaux d’hétéro-résistance ?
Sources (EBM / référentiels) : EUCAST (méthodes colistine, recommandations AST), ESCMID guidance sur bacilles G- résistants, IDSA Guidance sur CRE/MBL (mises à jour), essais CREDIBLE-CR et APEKS-NP (cefiderocol) + données d’observation sur CAZ-AVI/ATM en MBL.
Antibiorésistance : discussion à relier aux politiques de stewardship (diagnostic rapide MBL, accès aztréonam IV, TDM aminosides, et contrôle de source).
5 commentaires
Profil typique NDM : résistance aux carbapénèmes et échec attendu du ceftazidime-avibactam. La colistine « S » avec repousse/colonies satellites évoque une hétéro-résistance (voire une résistance émergente), rendant une monothérapie par colistine risquée, surtout en choc septique et sous EER (PK/PD instables). L’amikacine reste un pivot si exposition suffisante et contrôle de source obtenu, avec monitorage des pics/troughs (et adaptation dialyse). Options à discuter selon disponibilité : cefiderocol ; ou aztréonam + avibactam (souvent via aztréonam + ceftazidime-avibactam) pour couvrir NDM ; ± tigécycline en dose optimisée si site abdominal (attention bactériémie). Confirmer colistine par BMD, rechercher mcr et documenter hétéro-résistance. Priorité : combinaison active + optimisation PK/PD + réévaluation rapide avec évolution clinique/cultures.
Profil typique d’entérobactérie NDM : résistance aux carbapénèmes et échec attendu du ceftazidime-avibactam (avibactam n’inhibe pas les MBL). La discordance colistine «S» en microdilution avec repousse/colonies satellites évoque fortement une hétéro-résistance, donc un risque majeur d’émergence sous monothérapie. En pratique, recontrôler la colistine par méthode de référence (BMD) et envisager un test de population analysis/profil de croissance, tout en évitant de “se rassurer” sur une CMI isolée. Options fondées sur les données récentes : aztréonam + avibactam (via aztréonam + ceftazidime-avibactam) si disponible, ou cefiderocol selon CMI et contexte. L’amikacine sensible peut contribuer en association, avec TDM/PK renforcé surtout sous EER. Tigécycline à 1 mg/L : prudence en bactériémie. Message clé : privilégier une stratégie combinée active contre MBL plutôt que colistine seule.
Profil très évocateur : blaNDM+ explique l’échec des carbapénèmes et de ceftazidime-avibactam. Le point critique est la colistine « S » en microdilution mais avec repousse/colonies satellites : tableau typique d’hétéro-résistance, donc fiabilité clinique faible et risque d’émergence sous traitement. À discuter : confirmer la colistine par méthode de référence (BMD) avec répétition/inoculum standard, et surtout éviter la colistine seule. Options : amikacine S (CMI 4) peut être un pilier si tolérance/monitoring possible, mais attention à l’épuration extra-rénale (PK très variable, TDM indispensable). Tigécycline à CMI 1 : possible en dose optimisée, plutôt en association et selon le site (mauvaise bactéricidie en bactériémie). En NDM, penser à aztréonam + avibactam (ou aztréonam + ceftazidime-avibactam) si disponible/susceptible. Toujours coupler à un contrôle de foyer maximal.
Le tableau est très évocateur d’une entérobactérie productrice de NDM, expliquant la résistance aux carbapénèmes et l’inefficacité attendue de ceftazidime-avibactam. La « colistine S » à CMI 1 avec repousse/satellites suggère une hétéro-résistance : résultat à interpréter avec prudence (risque d’échec clinique sous monothérapie), et à confirmer idéalement par répétition de la microdilution, population analysis profiling et/ou recherche de mcr et mécanismes chromosomiques (mgrB/pmr). En choc septique, privilégier une stratégie combinée et optimisée PK/PD, en s’appuyant sur l’amikacine (S) avec TDM si possible, et discuter une option active sur NDM (cefiderocol ou aztréonam + avibactam, selon disponibilité/accès). La tigécycline « I » est peu adaptée en bactériémie. Contexte d’EER : ajustements posologiques indispensables et avis infectiologie/pharmacie clinique.
Profil typique d’entérobactérie NDM : résistance aux carbapénèmes et inefficacité attendue du ceftazidime-avibactam (avibactam n’inhibe pas les MBL). La « colistine S » avec repousse/colonies satellites évoque une hétéro-résistance : prudence, risque d’échec clinique, et la diffusion est peu fiable pour la colistine (privilégier microdilution/éventuellement tests complémentaires selon EUCAST). Dans ce contexte, l’option la plus robuste est une association active sur NDM : ceftazidime-avibactam + aztréonam (synergie permettant de contourner les MBL), idéalement guidée par test de synergie (gradient strip/cross, time-kill si dispo). Alternatives selon accès : cefiderocol (si sensible) ; éventuellement fosfomycine (si site/CMI) en combinaison. Amikacine S est intéressante mais attention PK/PD en EER : doses de charge, TDM, et monothérapie déconseillée en choc septique. Recontrôler CMI, rechercher co-productions/porines, et discuter décolonisation/mesures BMR.