Cas : confusion aiguë et hypothermie chez une personne âgée — penser myxœdème coma malgré une TSH “modérée”
Contexte clinique
Femme de 78 ans, vivant seule, amenée aux urgences pour confusion aiguë et chutes. TA 90/55 mmHg, FC 46 bpm, T° 34,8°C, SpO₂ 93% AA. Somnolence, peau sèche, voix rauque, macroglossie discrète. ECG : bradycardie sinusale, QTc allongé. Biologie : Na 126 mmol/L, glycémie 3,2 mmol/L, CRP 18 mg/L, créat 120 µmol/L. TSH 12 mUI/L, T4L effondrée. Le proche rapporte arrêt récent de lévothyroxine « parce qu’elle allait mieux ».
Raisonnement clinique
Le tableau associe altération neurologique, hypothermie, bradycardie, hypotension et hyponatrémie : profil compatible avec coma myxœdémateux (décompensation d’hypothyroïdie sévère). Piège fréquent : se rassurer à tort devant une TSH seulement modérément élevée. En phase critique, l’axe hypothalamo-hypophysaire peut être altéré (maladie non thyroïdienne) et une hypothyroïdie centrale concomitante n’est pas impossible. Ici, la T4L basse est l’argument majeur.
Déclencheurs à rechercher : infection (même CRP peu élevée), exposition au froid, sédatifs/opioïdes, AVC, infarctus, arrêt de traitement. Les diagnostics différentiels immédiats : sepsis, intoxication médicamenteuse, hémorragie intracrânienne, insuffisance surrénalienne.
Conduite pratique (points clés)
- Traitement sans attendre la confirmation étiologique complète si suspicion forte.
- Mesures de support : réchauffement passif, correction prudente de l’hyponatrémie, glucose IV si besoin.
- Hormones thyroïdiennes IV (lévothyroxine ± liothyronine selon contexte et risque cardiaque) en milieu monitoré.
- Hydrocortisone IV probabiliste avant/avec la thyroxine (risque d’insuffisance surrénalienne associée).
- Antibiothérapie si suspicion infectieuse.
Message pour la communauté
Une TSH “pas très élevée” n’exclut pas une hypothyroïdie menaçante en contexte de maladie aiguë : fiez-vous au phénotype clinique et à la T4L.
Sources
- Wartofsky L, Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006.
- Jonklaas J et al. ATA Guidelines for Hypothyroidism. Thyroid. 2014.
- Mathew V et al. Myxedema coma: diagnosis and treatment. J Intensive Care Med. 2021.
5 commentaires
Le signal clinique est fortement compatible avec un coma myxœdémateux (ou forme fruste) malgré une TSH seulement « modérée ». La combinaison hypothermie (34,8°C), bradycardie (46 bpm) avec QTc allongé, hypotension (90/55), troubles neuro (confusion/somnolence), peau sèche/voix rauque, et surtout T4L effondrée + arrêt récent de lévothyroxine a une forte valeur prédictive. Sur le plan quantitatif, la TSH a une cinétique lente et peut être peu élevée en phase aiguë, chez le sujet âgé, ou en contexte d’atteinte hypothalamo-hypophysaire intercurrente; l’intensité clinique corrèle mieux à la T4L. Les anomalies associées (hyponatrémie 126, hypoglycémie 3,2) renforcent la probabilité et augmentent le risque de complications (arythmies, collapsus). La CRP 18 suggère un facteur déclenchant infectieux possible, fréquent dans ces tableaux, à rechercher systématiquement.
Le message est globalement cohérent : le tableau (hypothermie, bradycardie, hypotension, troubles neuro, hyponatrémie, hypoglycémie, QT long, T4L très basse) est très évocateur d’un coma myxœdémateux/décompensation sévère d’hypothyroïdie, même si la TSH n’est pas « très élevée ». Point factuel important : en coma myxœdémateux, la TSH peut être seulement modérément augmentée, voire basse/« normale » en cas d’hypothyroïdie centrale, de maladie non thyroïdienne (euthyroid sick) ou sous médicaments (glucocorticoïdes, dopamine). Donc la T4L effondrée et la clinique priment. À nuancer : une CRP à 18 suggère un déclencheur infectieux possible, à documenter systématiquement. Mentionner aussi la conduite standard : réchauffement, correction hypoNa/hypoglycémie, hydrocortisone probabiliste avant L-thyroxine IV, et surveillance rythmique (QT long).
Cas très pédagogique : il rappelle que le coma myxœdémateux est un diagnostic clinique avant d’être « un chiffre de TSH ». Ici, la constellation hypotension–bradycardie–hypothermie, hyponatrémie, hypoglycémie, QTc long, peau sèche/voix rauque/macroglossie + T4L effondrée et arrêt récent de lévothyroxine rend le diagnostic hautement probable, même si la TSH paraît seulement « modérée » (et peut être peu élevée en phase aiguë, chez le sujet âgé, ou en hypothyroïdie centrale/maladie intercurrente). Le message clé : ne pas se rassurer à tort sur une TSH à 12. À mettre en avant aussi : rechercher facteur précipitant (infection, sédatifs, exposition au froid), couvrir une insuffisance surrénalienne (hydrocortisone) avant T4/T3, réchauffement prudent et prise en charge en soins intensifs.
Tableau très évocateur de coma myxœdémateux (ou forme fruste) malgré une TSH seulement à 12. Chez le sujet âgé, la sévérité clinique corrèle surtout avec la T4L très basse et la décompensation systémique (hypothermie, bradycardie, hypotension, hyponatrémie, hypoglycémie, troubles neuro). La TSH peut être « modérée » si l’arrêt est récent, s’il existe une maladie intercurrente (syndrome euthyroïdien malade) ou une atteinte centrale associée. Point clé pédagogique : ne pas se laisser rassurer par la TSH et raisonner sur l’ensemble clinico-biologique. Conduite pratique à rappeler : prise en charge en soins intensifs, réchauffement prudent, correction hypoNa/hypoglycémie, recherche/traitement d’un facteur déclenchant (infection, médicaments), et substitution hormonale urgente (lévothyroxine IV ± liothyronine selon protocole), avec hydrocortisone probabiliste avant hormones (risque d’insuffisance surrénalienne).
Tableau très évocateur de coma myxœdémateux (ou forme fruste) : triade hypothermie–bradycardie–altération de conscience, plus peau sèche/voix rauque, hypotension, QTc long. Point pédagogique clé : la gravité clinique ne corrèle pas à la TSH. Ici, l’arrêt récent de lévothyroxine + T4L effondrée suffit ; en situation aiguë (maladie intercurrente, sepsis, médicaments, jeûne), la TSH peut être seulement “modérément” élevée voire normale (non-thyroidal illness, atteinte hypothalamo-hypophysaire). Les hyponatrémie et hypoglycémie renforcent l’hypothyroïdie sévère (↓clairance d’eau libre, ↓néoglucogenèse) mais doivent aussi faire rechercher une insuffisance surrénalienne associée. Conduite à rappeler : traitement urgent sans attendre (réchauffement passif, support hémodynamique), hydrocortisone IV avant hormones thyroïdiennes, puis L-thyroxine IV (± T3 selon contexte) et recherche du facteur déclenchant (infection, iatrogénie).